Agranulocytóza: Symptomy a léčba

Agranulocytóza je stav, který charakterizuje porušení kvalitativního složení krve. Současně v periferní krvi snižuje hladinu granulocytů, které jsou zvláštním druhem leukocytů. Granulocyty zahrnují neutrofily, eosinofily, bazofily. Agranulocytóza je charakteristická pro mnoho onemocnění. U žen je zjištěna častěji než u mužů, zejména u lidí, kteří překročili věkovou hranici 40 let.

Název „granulocyty“ byl získán těmito krevními elementy z toho důvodu, že po barvení řadou speciálních barviv (v průběhu studie) získaly granularitu. Protože granulocyty jsou typem leukocytů, agranulocytóza je vždy doprovázena leukopenií.

Základní složkou granulocytů jsou neutrofily (90%). Jsou určeny k ochraně těla před různými škodlivými faktory, včetně jejich činnosti zaměřené na zničení rakovinných buněk. Neutrofily absorbují mikroby, stejně jako infikované buňky, cizí složky a zbytky tkáně. Neutrofily produkují lysozym a interferon. Tyto látky jsou přirozenými ochrannými složkami organismu, které mu umožňují bojovat s viry.

Mezi nejdůležitější účinky neutrofilů patří:

Zachování normálních funkcí imunitního systému.

Aktivace systému srážení krve.

Udržujte čistotu krve.

Všechny granulocyty se rodí v kostní dřeni. Když se infekce dostane do těla, tento proces se urychlí. Granulocyty jsou posílány na místo infekce, kde zemřou během boje proti patogenům. Mimochodem, v hnisavých masách je vždy velké množství mrtvých neutrofilů.

Agranulocytóza v moderním světě je diagnostikována poměrně často, protože lidé jsou nuceni brát cytotoxické léky a podstoupit radiační terapii, aby se zbavili mnoha nemocí. Agranulocytóza, pokud není léčena, může způsobit závažné zdravotní komplikace. Mnozí z nich dokonce ohrožují život. Mezi ně patří sepse, peritonitida, mediastinitida. Akutní forma agranulocytózy v 80% případů vede k úmrtí pacientů.

Příčiny agranulocytózy

Agranulocytóza se nemůže vyvíjet sama o sobě, vždy existuje nějaký důvod pro její výskyt.

Vnitřní faktory, které mohou vyvolat agranulocytózu:

Predispozice k agranulocytóze na genetické úrovni.

Různé nemoci ovlivňující imunitní systém, například systémový lupus erythematosus, tyreoiditida, ankylozující spondylitida, glomerulonefritida atd.

Leukémie a apalastická anémie.

Metastázy, které vstoupily do kostní dřeně.

Extrémní vyčerpání.

Mezi vnější příčiny, které mohou vést k rozvoji agranulocytózy, patří:

Virové infekce: tuberkulóza, hepatitida, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr.

Bakteriální onemocnění, která mají obecné fórum.

Průchod terapie řadou léčiv: Aminazin, cytostatika, antibiotika ze skupiny beta-laktam.

Radiační terapie.

Otrava chemickými látkami, včetně těch, které jsou součástí domácích chemikálií.

Příjem nekvalitních alkoholických nápojů.

Agranulocytóza: forma onemocnění

Agranulocytóza se může rozvinout během života a může být dědičným onemocněním. Forma onemocnění, která je přenášena genetickými vazbami, je však velmi vzácná.

Onemocnění může mít chronický a akutní průběh.

V závislosti na příčině, která vyvolala rozvoj agranulocytózy, se rozlišují následující formy:

Cytostatické onemocnění (myelotoxická agranulocytóza).

Imunitní agranulocytóza a haptenická agranulocytóza.

Idiopatická agranulocytóza (pravá), zatímco příčina porušení není instalována.

Imunitní forma

Porušení se projevuje proti smrti zralých granulocytů, které jsou patogenní vlastními protilátkami. Diagnóza může být také provedena na základě krevního testu, během kterého jsou detekovány progenitorové buňky neutrofilů. Protože tělo je masivní smrt granulocytů, vede to k jeho otravě. Příznaky takové agranulocytózy budou proto akutní.

Autoimunitní agranulocytóza je charakterizována příznaky onemocnění, jako je kolagenóza, vaskulitida a sklerodermie. Protilátky cirkulují v krvi, které jsou zaměřeny na potírání vlastních buněk a tkání. Předpokládá se, že i závažná psychická trauma nebo virová infekce mohou vyvolat onemocnění. Nevylučujte vrozenou predispozici osoby k autoimunitním onemocněním. Prognóza agranulocytózy vyskytující se u autoimunitního typu závisí na závažnosti základního onemocnění.

Haptenická agranulocytóza má vždy závažný průběh. Porucha se vyvíjí po podání léků, které mohou působit jako hapteny. Jakmile jsou hapteny v těle, mohou reagovat s granulocytovými proteiny a stanou se nebezpečnými. Začnou přitahovat protilátky, které je zničí spolu s granulocyty, které jsou k nim přilepeny.

Úloha haptenů může být prováděna takovými léky, jako jsou: kyselina acetylsalicylová, diacarb, amidopyrin, analgin, indometacin, trimetoprim, isoniazid, pipolfen, norsulfazol, PAS, erythromycin, butadion, fthivazid. Pokud užíváte tyto léky, zvyšuje se riziko agranulocytózy.

Myelotoxická agranulocytóza

Tato forma poruchy se vyvíjí během léčby cytostatiky nebo v průběhu radioterapie. V důsledku takových účinků na organismus je inhibována syntéza progenitorových buněk granulocytů, které se narodí v kostní dřeni.

Čím vyšší je dávka léčiva nebo záření, a tím vyšší je jeho toxicita, tím bude agranulocytóza tvrdší.

Kromě cytostatik (Metotrexát, Cyklofosfamid) jsou přípravky ze skupiny penicilinu, stejně jako aminoglykosidy a makrolidy, schopny vyvolat rozvoj agranulocytózy.

Endogenní myelotoxická agranulocytóza je doprovázena supresí krevních buněk, které se tvoří v kostní dřeni. Jsou zničeny toxiny nádoru. Dále jsou zdravé buňky samy transformovány do rakovinných buněk.

Exogenní myelotoxická agranulocytóza se vyvíjí na pozadí vážného poškození kostní dřeně, ke kterému dochází v důsledku expozice vnějším faktorům. V tomto případě se buňky červené kostní dřeně začnou aktivně množit, ale jejich citlivost se zvyšuje. Reagují na každý negativní dopad vnějšího prostředí.

Použití cytostatik, které jsou předepsány pro léčbu rakoviny a autoimunitních procesů, vede k agranulocytóze léčiva. Potlačují imunitu a negativně ovlivňují proces tvorby granulocytů.

Příznaky agranulocytózy

Myelotoxická forma agranulocytózy může mít latentní průběh a může být známa těmito příznaky:

Krvácení z nosu a krvácení z dělohy, které se pravidelně opakují.

Vzhled modřin na kůži a výskyt hemoragické vyrážky na něm.

Vzhled krevních nečistot v moči.

Bolesti břicha jako kontrakce.

Zvýšené nadýmání, přetečení ve střevech.

Krev ve stolici.

Stěny střeva na pozadí agranulocytózy rychle pokryjí vředy, objeví se na nich oblasti nekrózy. V případě vážného onemocnění se může otevřít vnitřní krvácení a osoba začne trpět klinikou akutního břicha.

Nekróza může také nastat na vnitřním povrchu orgánů urogenitálního systému, plic a jater. Pokud je postižena plicní tkáň, vyvíjí pacient dušnost, vyvíjí se kašel a bolest na hrudi. Současně se v plicích vytvoří samotný absces, následovaný gangrénou orgánu.

Následující příznaky mohou indikovat imunitní agranulocytózu:

Nemoc se vždy projevuje akutně, doprovázená vysokou tělesnou teplotou.

Kůže se stává nepřirozenou bledostí, zvyšuje se pocení dlaní.

Existují bolesti kloubů, faryngitidy, angíny, stomatitidy a zánětu dásní.

Lymfatické uzliny zvětšují velikost.

Pozorované symptomy dysfagie jícnu.

Játra se zvětšují, což lze zjistit palpací.

S porážkou sliznic v ústech se nejen zánět dásní zapálí, ale také jazyk, mandle a hltan. Na nich se objevují filmy, na kterých se množí bakteriální flóra. Jejich metabolické produkty jsou absorbovány do systémové cirkulace, což způsobuje těžké otravy organismu. Osoba má těžké bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a další příznaky intoxikace. Sérologické krevní testy v něm mohou detekovat antileukocytární protilátky.

V dětském věku je nejčastěji diagnostikována Kostmanova agranulocytóza. Onemocnění je přenášeno geny a otec i matka mohou působit jako nosiče genů. Děti zaostávají za svými vrstevníky v psychickém a fyzickém vývoji, mění se jejich složení krve. Proč dosud mutované geny nejsou stanoveny.

Pokud se dítě narodí s Kostmanovou agranulocytózou, pak bude jeho kůže pokryta hnisavými vyrážkami, vředy a podkožní krvácení bude přítomno v ústech. U starších dětí se často vyvíjí otitis, rinitida, pneumonie. Onemocnění je vždy doprovázeno vysokou tělesnou teplotou, oteklými lymfatickými uzlinami a játry.

Průběh onemocnění je chronický, ulcerace se objeví na sliznicích v akutní fázi. Zvyšuje-li se počet granulocytů v krvi, onemocnění zmizí. Čím starší dítě se stává, tím méně intenzivní jsou období exacerbace.

Závažný průběh agranulocytózy je však spojen s řadou komplikací, včetně:

Co je agranulocytóza - příčiny, symptomy a léčba

Co je to? Agranulocytóza je patologický stav, jehož hlavním diagnostickým kritériem je snížení celkového krevního obrazu (ve vzorci) celkové hladiny leukocytů na 1,109 l / l přesně v důsledku frakce granulocytů.

Granulocyty jsou populací leukocytů obsahujících jádro. Na druhé straně jsou rozděleny do tří subpopulací - basofilů, neutrofilů a eosinofilů. Název každého z nich je dán zvláštnostmi barvení, které označují biochemické složení.

Podmíněně se předpokládá, že neutrofily poskytují antibakteriální imunitu, eosinofily - antiparazitické. Hlavním rysem a nejvýznamnějším faktorem ohrožení života pacienta je tedy náhlá ztráta schopnosti odolat různým infekcím.

Příčiny agranulocytózy

Když autoimunitní forma syndromu ve fungování imunitního systému nastane určité selhání, v důsledku čehož produkuje protilátky (tzv. Autoprotilátky), útočí na granulocyty, čímž způsobuje jejich smrt.

Běžné příčiny onemocnění:

1. Virové infekce (způsobené virem Epstein-Barr, cytomegalovirus, žlutá zimnice, virová hepatitida) jsou obvykle doprovázeny mírnou neutropenií, ale v některých případech se může vyvinout agranulocytóza.
2. Ionizující záření a radiační terapie, chemikálie (benzen), insekticidy.
3. Autoimunitní onemocnění (například lupus erythematosus, autoimunitní tyreoiditida).
4. Závažné generalizované infekce (bakteriální i virové).
5. Smutek
6. Genetické poruchy.

Léčiva mohou způsobit agranulocytózu v důsledku přímého potlačení tvorby krve (cytostatika, kyselina valproová, karbamazepin, beta-laktamová antibiotika) nebo působící jako hapteny (preparáty zlata, antithyroidní léčiva atd.).

Formuláře

Agranulocytóza je vrozená a získaná. Vrozený je spojen s genetickými faktory a je extrémně vzácný.

Získané formy agranulocytózy jsou detekovány s frekvencí 1 případ na 1 300 osob. Bylo popsáno výše, že v závislosti na vlastnostech patologického mechanismu, který je základem smrti granulocytů, se rozlišují následující typy:

• myelotoxické (cytotoxické onemocnění);
• autoimunní;
• hapten (léčivý).

Také je známa pravá (idiopatická) forma, u které nelze stanovit příčinu vzniku agranulocytózy.

Vzhledem k povaze kurzu je agranulocytóza akutní a chronická.

Příznaky agranulocytózy

Symptomatologie se začíná objevovat poté, co obsah protilátek proti leukocytům v krvi dosáhne určitého limitu. V tomto ohledu, když se objeví agranulocytóza, je osoba primárně znepokojena následujícími příznaky:

• špatná celková pohoda - těžká slabost, bledost a pocení;
• horečka (39º - 40º), zimnice;
• výskyt vředů v ústech, mandlí a měkkého patra. V tomto případě člověk cítí bolest v krku, je pro něj těžké polykat, objeví se slinění;
• pneumonie;
• sepse;
• ulcerózní léze tenkého střeva. Pacient se cítí nafouknutý, má volnou stolici, bolestivé břicho.

Kromě obecných projevů agranulocytózy dochází ke změnám v krevním testu:

• u lidí se celkový počet leukocytů prudce snižuje;
• dochází k poklesu hladiny neutrofilů až po úplnou absenci;
• relativní lymfocytóza;
• zvýšení ESR.

Pro potvrzení přítomnosti agranulocytózy u lidí předepište studii kostní dřeně. Po diagnóze začíná další stadium - léčba agranulocytózy.

Diagnostika agranulocytózy

Skupina potenciálního rizika pro rozvoj agranulocytózy sestává z pacientů, kteří podstoupili těžké infekční onemocnění, dostávali radiační terapii, cytotoxickou nebo jinou léčbu drogami, trpící kolagenózou. Z klinických dat je diagnostická hodnota kombinace hypertermie, ulcerózně-nekrotických lézí viditelných sliznic a hemoragických projevů.

Nejdůležitější pro potvrzení agranulocytózy je všeobecný krevní test a punkce kostní dřeně. Obraz periferní krve je charakterizován leukopenií (1-2x109 / l), granulocytopenií (méně než 0,75x109 / l) nebo agranulocytózou, středně těžkou anémií a těžkými trombocytopenií. Ve studii myelogramu bylo zjištěno snížení počtu myelokaryocytů, snížení počtu a narušení zrání buněk neutrofilních zárodků, přítomnost velkého počtu plazmatických buněk a megakaryocytů. Pro potvrzení autoimunitní povahy agranulocytózy jsou detekovány antineutrofilní protilátky.

U všech pacientů s agranulocytózou je prokázáno, že mají rentgen hrudníku, opakované krevní testy na sterilitu, biochemický krevní test, konzultaci se zubařem a otolaryngologem. Při akutní leukémii, hypoplastické anémii je nutná diferenciace agranulocytózy. Rovněž je nutné eliminovat stav HIV.

Komplikace

Myelotoxické onemocnění může mít následující komplikace:

• Pneumonie.
• Sepse (otrava krve). Často se vyskytuje stafylokoková sepse. Nejnebezpečnější komplikace pro život pacienta;
• Perforace ve střevech. Ileum je nejcitlivější k tvorbě průchozích otvorů;
• Těžká otok střevní sliznice. Současně má pacient střevní obstrukci;
• Akutní hepatitida. Často během léčby se tvoří epiteliální hepatitida;
• Tvorba nekrózy. Týká se infekčních komplikací;
• Septikémie Čím více má pacient myelotoxický typ onemocnění, tím těžší je odstranit její příznaky.

Pokud je nemoc způsobena hapteny nebo vzniká v důsledku slabé imunity, pak se příznaky onemocnění objevují nejjasněji. Mezi zdroji, které způsobují infekci, emitují saprofytickou flóru, která zahrnuje pseudomonas nebo E. coli. V tomto případě má pacient silnou intoxikaci, teplota stoupá na 40-41 stupňů.

Jak léčit agranulocytózu?

V každém případě se bere v úvahu původ agranulocytózy, její závažnost, přítomnost komplikací, celkový stav pacienta (pohlaví, věk, komorbidita atd.).

Při zjištění agranulocytózy je indikována komplexní léčba, včetně řady opatření:

1. Hospitalizace v hematologickém oddělení nemocnice.
2. Pacienti jsou umístěni do boxu, kde se pravidelně provádí dezinfekce vzduchu. Úplně sterilní podmínky pomohou zabránit infekci bakteriální nebo virovou infekcí.
3. Parenterální výživa je indikována u pacientů s nekrotizující enteropatií.
4. Pečlivá orální péče je častým oplachováním antiseptiky.
5. Etiotropní terapie má za cíl eliminovat kauzativní faktor - ukončení radiační terapie a zavedení cytostatik.
6. Léčba antibiotiky je předepisována pacientům s hnisavou infekcí a závažnými komplikacemi. K tomu použijte najednou dvě širokospektrální drogy - "Neomycin", "Polymyxin", "Oletetrin". Léčba je doplněna antimykotiky - „Nystatin“, „Flukonazol“, „Ketokonazol“.
7. Transfuze koncentrátu leukocytů, transplantace kostní dřeně.
8. Použití glukokortikoidů ve vysokých dávkách - "Prednisolon", "Dexamethasone", "Diprospana".
9. Stimulace leukopoiesis - "Leukogen", "Pentoksil", "Leukomax."
10. Detoxikace - parenterální podání „Hemodezu“, roztoku glukózy, izotonického roztoku chloridu sodného, ​​„Ringerova roztoku“.
11. Korekce anémie - například. pro přípravky na bázi železa IDA: „Sorbifer Durules“, „Ferrum Lek“.
12. Léčba hemoragického syndromu - transfúze krevních destiček, zavedení "Ditsinona", "kyselina aminokapronová", "Vikasola".
13. Léčba ústní dutiny Levorinovým roztokem, mazání vředů olejem z rakytníku.

Prognóza léčby onemocnění je obvykle příznivá. Může zhoršit výskyt ložisek nekrózy tkání a infekčních vředů.

Preventivní opatření

Prevence především agranulocytózy spočívá v provádění důkladné hematologické kontroly v průběhu léčby myelotoxickými léky, s výjimkou opakovaného užívání léčiv, která dříve způsobila fenomén imunitní agranulocytózy u pacienta.

Nepříznivá prognóza je pozorována s rozvojem těžkých septických komplikací, opětovným vývojem haptenové agranulocytózy

Agranulocytóza

Agranulocytóza je klinický a laboratorní syndrom, jehož hlavním projevem je prudký pokles nebo úplná absence neutrofilních granulocytů v periferní krvi, což je doprovázeno zvýšením citlivosti organismu na plísňové a bakteriální infekce.

Granulocyty jsou nejpočetnější skupinou leukocytů, ve které jsou specifické granule (granularita) viditelné při barvení v cytoplazmě. Tyto buňky jsou myeloidní a produkují se v kostní dřeni. Granulocyty se aktivně podílejí na ochraně těla před infekcemi: když infekční agens proniká do tkání, migruje z krevního oběhu kapilárními stěnami a spěchá do ohniska zánětu, zde absorbují bakterie nebo houby a pak je zničí jejich enzymy. Uvedený proces vede k vytvoření lokální zánětlivé reakce.

Při agranulocytóze není tělo schopno odolávat infekci, která se často stává faktorem výskytu septických komplikací.

U mužů je agranulocytóza diagnostikována 2-3krát méně než u žen; lidé nad 40 let jsou k tomu nejcitlivější.

Důvody

Když autoimunitní forma syndromu ve fungování imunitního systému nastane určité selhání, v důsledku čehož produkuje protilátky (tzv. Autoprotilátky), útočí na granulocyty, čímž způsobuje jejich smrt. Autoimunitní agranulocytóza se může vyskytnout na pozadí následujících onemocnění:

• autoimunitní tyreoiditida;
• systémový lupus erythematosus;
• revmatoidní artritidy a jiných typů kolagenózy.

Agranulocytóza, která se vyvíjí jako komplikace infekčních onemocnění, má imunitní charakter, zejména:

• poliomyelitida;
• virová hepatitida;
• břišní tyfus;
• žlutá zimnice;
• malárie;
• infekční mononukleóza;
• chřipky.

Při agranulocytóze není tělo schopno odolávat infekci, která se často stává faktorem výskytu septických komplikací.

V současné době je haptenová forma agranulocytózy často diagnostikována. Hapteny jsou chemické látky, jejichž molekulová hmotnost nepřesahuje 10 000 Da. Patří mezi ně mnoho léků. Hapteny samy o sobě nemají imunogenicitu a získávají tuto vlastnost pouze po kombinaci s protilátkami. Výsledné sloučeniny mohou mít toxický účinek na granulocyty, což způsobuje jejich smrt. Po rozvinutí se haptenová agranulocytóza opakuje pokaždé, když užijete stejný hapten (lék). Nejčastější příčinou agranulocytózy haptenated stát léky Diakarb, amidopyrinu, Antipyrin, Analgin, aspirin, isoniazid, meprobamát, Fenylbutazon fenacetin, indomethacin, prokainamid, levamisol, methicilin, Bactrim a jiné sulfonamidy, leponeks, chlorochin, barbituráty.

K myelotoxické agranulocytóze dochází v důsledku narušení procesu myelopoie, který se vyskytuje v kostní dřeni a je spojen s potlačením produkce progenitorových buněk. Vývoj této formy je spojen s účinkem na tělo cytotoxických léčiv, ionizujícího záření a některých léků (penicilin, gentamicin, streptomycin, levomycetin, aminazin, kolchicin). Když myelotoxická agranulocytóza v krvi snižuje nejen počet granulocytů, ale také krevních destiček, retikulocytů, lymfocytů, tento stav se nazývá cytotoxické onemocnění.

Za účelem snížení rizika infekčních a zánětlivých onemocnění jsou pacienti s potvrzenou agranulocytózou léčeni v aseptické jednotce hematologické jednotky.

Formuláře

Agranulocytóza je vrozená a získaná. Vrozený je spojen s genetickými faktory a je extrémně vzácný.

Získané formy agranulocytózy jsou detekovány s frekvencí 1 případ na 1 300 osob. Bylo popsáno výše, že v závislosti na vlastnostech patologického mechanismu, který je základem smrti granulocytů, se rozlišují následující typy:

• myelotoxické (cytotoxické onemocnění);
• autoimunní;
• hapten (léčivý).

Také je známa pravá (idiopatická) forma, u které nelze stanovit příčinu vzniku agranulocytózy.

Vzhledem k povaze kurzu je agranulocytóza akutní a chronická.

Známky

První příznaky agranulocytózy jsou:

• silná slabost;
• bledost kůže;
• bolesti kloubů;
• nadměrné pocení;
• zvýšená tělesná teplota (do 39–40 ° C).

Charakterizované ulcerózně-nekrotickými lézemi sliznice dutiny ústní a hltanu, které mohou mít formu následujících onemocnění:

• bolest v krku;
• faryngitida;
• stomatitida;
• zánět dásní;
• nekrotizace tvrdého a měkkého patra, uvula.

Tyto procesy jsou doprovázeny křečemi žvýkacích svalů, obtížemi polykáním, bolestmi v krku, zvýšeným slintáním.

Když agranulocytóza zvyšuje slezinu a játra, vyvíjí se regionální lymfadenitida.

Vlastnosti myelotoxické agranulocytózy

K myelotoxické agranulocytóze, kromě výše uvedených příznaků, charakterizovaných středně výrazným hemoragickým syndromem:

• tvorba hematomů;
• krvácení z nosu;
• zvýšené krvácení z dásní;
• hematurie;
• zvracení krví nebo ve formě "kávové sedliny";
• viditelná šarlatová krev ve stolici nebo černé dehtové stolici (melena).

Viz také:

Diagnostika

Pro potvrzení agranulocytózy se provádí kompletní krevní obraz a punkce kostní dřeně.

Obecně je analýza krve stanovena těžkou leukopenií, kde celkový počet leukocytů nepřekračuje 1–2 x 10 9 / l (norma je 4–9 x 10 9 / l). Současně nejsou granulocyty vůbec detekovány nebo jejich počet je menší než 0,75 x 10 9 / l (norma je 47–75% z celkového počtu leukocytů).

Ve studii buněčného složení kostní dřeně bylo zjištěno:

• snížení počtu myelokaryocytů;
• zvýšení počtu megakaryocytů a plazmatických buněk;
• zhoršené zrání a snížení počtu buněk v neutrofilním zárodku

Pro potvrzení autoimunní agranulocytózy se stanoví přítomnost antineutrofilních protilátek.

Pokud je zjištěna agranulocytóza, musí být pacient konzultován otolaryngologem a zubařem. Kromě toho musí podstoupit třínásobný krevní test na sterilitu, biochemický krevní test a rentgen hrudníku.

Agranulocytóza vyžaduje diferenciální diagnózu s hypoplastickou anémií, akutní leukémií, infekcí HIV.

Agranulocytóza je vrozená a získaná a první forma je extrémně vzácný jev a je způsobena dědičnými faktory.

Léčba

Pacienti s potvrzenou agranulocytózou jsou léčeni v aseptické jednotce hematologického oddělení, což významně snižuje riziko infekčních a zánětlivých komplikací. Prvním krokem je identifikace a odstranění příčiny agranulocytózy, například zrušení cytostatického léčiva.

Při agranulocytóze imunitní povahy musí být předepsány vysoké dávky glukokortikoidních hormonů, provádí se plazmaferéza. Jsou ukázány masové transfuze leukocytů, intravenózní podání antistafylokokové plazmy a imunoglobulinu. Aby se zvýšila produkce granulocytů v kostní dřeni, musí se podávat stimulancia leukopoiesis.

Rovněž je předepsáno pravidelné oplachování úst antiseptickými roztoky.

Když nastane nekrotická enteropatie, pacienti jsou převedeni na parenterální výživu (živiny jsou podávány intravenózní infuzí roztoků obsahujících aminokyseliny, glukózu, elektrolyty atd.).

Antibiotika a antifungální léky se používají k prevenci sekundární infekce.

Prognóza se výrazně zhoršuje s rozvojem těžkých septických stavů, stejně jako v případě opakovaných epizod haptenové agranulocytózy.

Prevence

Bez předpisu a pečlivé hematologické kontroly je nepřijatelné užívat léky s myelotoxickými účinky.

Pokud je zaznamenána epizoda haptenové agranulocytózy, neměli byste užívat lék, který způsobil jeho vývoj.

Důsledky a komplikace

Nejčastější komplikace agranulocytózy jsou:

Prognóza se výrazně zhoršuje s rozvojem těžkých septických stavů, stejně jako v případě opakovaných epizod haptenové agranulocytózy.

CBC pro agranulocytózu

Příklad klinického krevního testu na agranulocytózu (normální hodnoty jsou uvedeny v závorkách):

• Červené krvinky (4-5 · 10 12 / l) - 4,45 · 10 12 / l;
• Hemoglobin (120-150 g / l) - 126 g / l;
• Barevný indikátor (0,9-1,1) - 0,9;
• Leukocyty (4-8.109 / l) - 1.5.109 / l;
• basofily (0-1%) - 0;
• eosinofily (1-2%) - 0;
• mladý - 0;
• pásmo-jádro (3-6%) - 1;
• segmentovaný (51-67%) - 10;
• lymfocyty (23-42%) - 60;
• monocyty (4-8%) - 29.
• ESR - 35 mm / h.

Agranulocytóza

Agranulocytóza je klinicko-hematologický syndrom, který je založen na prudkém poklesu nebo absenci neutrofilních granulocytů mezi buněčnými elementy periferní krve. Agranulocytóza je doprovázena rozvojem infekčních procesů, angíny, ulcerózní stomatitidy, pneumonie, hemoragických projevů. Mezi komplikace patří častá sepse, hepatitida, mediastinitida, peritonitida. Primární význam pro diagnostiku agranulocytózy je studium hemogramu, punkce kostní dřeně, detekce antineutrofilních protilátek. Cílem léčby je eliminace příčin agranulocytózy, prevence komplikací a obnovení tvorby krve.

Agranulocytóza

Agranulocytóza je změna struktury periferní krve, která se vyvíjí u řady nezávislých onemocnění a je charakterizována snížením počtu nebo vymizení granulocytů. V hematologii znamená agranulocytóza snížení počtu granulocytů v krvi o méně než 0,75 x 10 9 / l nebo celkový počet leukocytů pod 1 x 109 / l. Vrozená agranulocytóza je extrémně vzácná; Získaný stav je diagnostikován s frekvencí 1 případ na 1200 osob. Ženy trpí agranulocytózou 2-3krát častěji než muži; obvykle je tento syndrom detekován ve věku 40 let. V současné době, vzhledem k rozsáhlému používání cytotoxické terapie v lékařské praxi, stejně jako ke vzniku velkého počtu nových farmakologických činidel, se významně zvýšil výskyt agranulocytózy.

Klasifikace agranulocytózy

Agranulocytóza je především rozdělena na vrozené a získané. Posledně uvedený může být nezávislý patologický stav nebo jeden z projevů dalšího syndromu. Hlavním patogenetickým faktorem je myelotoxika, imunitní hapten a autoimunitní agranulocytóza. Také je izolována idiopatická (genová) forma s neznámou etiologií.

Podle charakteristik klinického průběhu rozlišují akutní a rekurentní (chronickou) agranulocytózu. Závažnost agranulocytózy závisí na počtu granulocytů v krvi a může být lehká (na úrovni granulocytů 1,0–0,5x10 9 / l), středně závažná (na úrovni nižší než 0,5x109 / l) nebo závažná (při úplné absenci granulocytů v krvi). ).

Úloha granulocytů v těle

Granulocyty se nazývají leukocyty, v cytoplazmě, kde se při barvení stanoví specifická zrnitost (granule). Granulocyty jsou produkovány v kostní dřeni, a proto patří do buněk myeloidní řady. Představují největší skupinu bílých krvinek. V závislosti na vlastnostech zbarvení granulí se tyto buňky dělí na neutrofily, eozinofily a bazofily - liší se ve svých funkcích v těle.

Podíl neutrofilních granulocytů představuje až 50-75% všech bílých krvinek. Mezi nimi jsou zralé segmentované (normální 45-70%) a nezralé stabilní neutrofily (normální 1-6%). Stav charakterizovaný zvýšeným počtem neutrofilů se nazývá neutrofilie; v případě snížení počtu neutrofilů hovoří o neutropenii (granulocytopenii) a při její absenci hovoří o agranulocytóze. V těle hrají neutrofilní granulocyty roli hlavního ochranného faktoru proti infekcím (zejména mikrobiálním a plísňovým). Když je zavedeno infekční agens, neutrofily migrují přes kapilární stěnu a spěchají do tkáně do místa infekce, fagocytují a ničí bakterie svými enzymy, aktivně vytvářejí lokální zánětlivou reakci. Při agranulocytóze je reakce těla na zavedení infekčního patogenu neúčinná, což může být doprovázeno rozvojem fatálních septických komplikací.

Příčiny agranulocytózy

K myelotoxické agranulocytóze dochází v důsledku potlačení produkce progenitorových buněk myelopoézy v kostní dřeni. Současně je v krvi zaznamenán pokles hladiny lymfocytů, retikulocytů a krevních destiček. Tento typ agranulocytózy se může vyvinout při vystavení ionizujícímu záření, cytostatikům a dalším farmakologickým látkám (chloramfenikol, streptomycin, gentamicin, penicilin, kolchicin, aminazin) atd.

Imunitní agranulocytóza je spojena s tvorbou protilátek v těle, jejichž působení je namířeno proti vlastním leukocytům. Výskyt hapten imunní agranulocytózy vyvolává použití sulfonamidů, derivátů NPVS pyrazolonu (amidopirin, analgin, aspirin, butadion), léků pro léčbu tuberkulózy, diabetes mellitus, infekcí helmintů, které působí jako hapteny. Jsou schopny tvořit komplexní sloučeniny s krevními proteiny nebo membránami leukocytů, které se stávají antigeny, proti nimž tělo začíná produkovat protilátky. Ty jsou upevněny na povrchu bílých krvinek a způsobují jejich smrt.

Základem autoimunní agranulocytózy je patologická reakce imunitního systému, doprovázená tvorbou antineutrofilních protilátek. Tento druh agranulocytózy se vyskytuje u autoimunitní tyreoiditidy, revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematosus a dalších kolagenóz. Agranulocytóza, která se vyvíjí u některých infekčních onemocnění (chřipka, infekční mononukleóza, malárie, žlutá zimnice, tyfus, virová hepatitida, obrna, atd.), Má také imunitní charakter. Těžká neutropenie může signalizovat chronickou lymfocytární leukémii, aplastickou anémii, Feltyho syndrom a také paralelně s trombocytopenií nebo hemolytickou anémií. Vrozená agranulocytóza je důsledkem genetických poruch.

Patologické reakce, které doprovázejí průběh agranulocytózy, jsou ve většině případů ulcerózní-nekrotické změny v kůži, sliznici ústní dutiny a hltanu, méně často - dutině spojivky, hrtanu, žaludku. Nekrotické vředy se mohou objevit ve střevní sliznici, což způsobuje perforaci střevní stěny, rozvoj střevního krvácení; ve stěně močového měchýře a pochvy. Mikroskopie oblastí nekrózy odhalila nepřítomnost neutrofilních granulocytů.

Příznaky agranulocytózy

Klinika imunitní agranulocytózy se obvykle vyvíjí akutně, na rozdíl od myelotoxických a autoimunitních variant, ve kterých se postupně objevují a vyvíjejí patologické symptomy. Včasné projevy agranulocytózy zahrnují horečku (39–40 ° C), závažnou slabost, bledost, pocení, artralgii. Charakterizován ulcerózně-nekrotickými procesy ústní sliznice a hltanu (gingivitida, stomatitida, faryngitida, angína), nekrotizace uvula, měkké a tvrdé patro. Tyto změny jsou doprovázeny sliněním, bolestmi v krku, dysfágií, křečemi žvýkacích svalů. Je zaznamenána regionální lymfadenitida, mírné zvětšení jater a sleziny.

Pro myelotoxickou agranulocytózu je typický mírně výrazný hemoragický syndrom, který se projevuje krvácením dásní, krvácením z nosu, podlitinami a hematomy, hematurií. S porážkou střev se vyvíjí nekrotická enteropatie, jejíž projevy jsou křečovitá bolest břicha, průjem, nadýmání. V těžké formě jsou možné komplikace, jako je perforace střeva, peritonitida.

Když agranulocytóza u pacientů může pociťovat hemoragickou pneumonii, komplikovanou abscesy a gangrenou plic. Fyzikální a radiologická data jsou zároveň velmi vzácná. Mezi nejčastější komplikace patří perforace měkkého patra, sepse, mediastinitida, akutní hepatitida.

Diagnostika agranulocytózy

Skupina potenciálního rizika pro rozvoj agranulocytózy sestává z pacientů, kteří podstoupili těžké infekční onemocnění, dostávali radiační terapii, cytotoxickou nebo jinou léčbu drogami, trpící kolagenózou. Z klinických dat je diagnostická hodnota kombinace hypertermie, ulcerózně-nekrotických lézí viditelných sliznic a hemoragických projevů.

Nejdůležitější pro potvrzení agranulocytózy je všeobecný krevní test a punkce kostní dřeně. Vzor periferní krve je charakterizován leukopenií (1-2x10 9 / l), granulocytopenií (méně než 0,75x10 9 / l) nebo agranulocytózou, středně těžkou anémií a těžkými stupni thrombocytopenie. Ve studii myelogramu bylo zjištěno snížení počtu myelokaryocytů, snížení počtu a narušení zrání buněk neutrofilních zárodků, přítomnost velkého počtu plazmatických buněk a megakaryocytů. Pro potvrzení autoimunitní povahy agranulocytózy jsou detekovány antineutrofilní protilátky.

U všech pacientů s agranulocytózou je prokázáno, že mají rentgen hrudníku, opakované krevní testy na sterilitu, biochemický krevní test, konzultaci se zubařem a otolaryngologem. Při akutní leukémii, hypoplastické anémii je nutná diferenciace agranulocytózy. Rovněž je nutné eliminovat stav HIV.

Léčba a prevence agranulocytózy

Pacienti s ověřenou agranulocytózou by měli být hospitalizováni na hematologickém oddělení. Pacienti jsou umístěni do izolačního oddělení s aseptickými podmínkami, kde se provádí pravidelná léčba křemenem, návštěvy jsou omezené, zdravotnický personál pracuje pouze v kloboucích, maskách a krytech bot. Tato opatření jsou zaměřena na prevenci infekčních komplikací. V případě nekrotické enteropatie je pacient převeden na parenterální výživu. Pacienti s agranulocytózou vyžadují pečlivou péči o ústní dutinu (časté výplachy úst s antiseptickými roztoky, mazání sliznic).

Terapie agranulocytózy začíná eliminací etiologického faktoru (zrušení myelotoxických léků a chemikálií atd.). Pro prevenci hnisavé infekce jsou předepsány neabsorbovatelná antibiotika a antimykotika. Intravenózní podání imunoglobulinu a antistafylokokové plazmy, hromadné transfúze leukocytů a hmotnosti krevních destiček bylo prokázáno u hemoragického syndromu. V imunitní a autoimunitní povaze agranulocytózy se glukokortikoidy podávají ve vysokých dávkách. V přítomnosti CIC a protilátek v krvi se provádí plazmaferéza. Při komplexní léčbě agranulocytózy se používají stimulátory leukopoiesis.

Prevence především agranulocytózy spočívá v provádění důkladné hematologické kontroly v průběhu léčby myelotoxickými léky, s výjimkou opakovaného užívání léčiv, která dříve způsobila fenomén imunitní agranulocytózy u pacienta. Nepříznivá prognóza je pozorována s rozvojem těžkých septických komplikací, opětovným vývojem haptenové agranulocytózy.

Vnitřní / AGRANULOCHITÓZA

Tento soubor pochází ze sbírky Medinfo.

FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov

Na objednávku píšeme abstrakty - e-mail: [email protected]

V Medinfo pro vás největší ruská sbírka lékařských

abstrakty, kazuistiky, literatura, vzdělávací programy, testy.

Přijďte na http://www.doktor.ru - Ruský zdravotní server pro každého!

PŘEDNÁŠKA O VNITŘNÍCH CHOROBÁCH. 2 SEMESTER. 5 KURZ.

TÉMA: AGRANOULOCHITOSIS. ČÁSTNÍ APLIKACE. MYELOMOVÁ CHOROBA.

Agranulocytóza je klinický a hematologický syndrom, poprvé popsaný v roce 1922 Schultzem. Agranulocytóza byla popsána jako reakce na amidopyrin. Tento stav je charakterizován úplným nebo téměř úplným vymizením neutrofilních granulocytů v periferní krvi (1,2–1,7 tis.) A infekčních komplikací. Úmrtnost se pohybuje od 3 do 36%. Frekvence výskytu je 1 z 1200 lidí. Je zajímavé, že agranulocytóza často postihuje ženy starší 40 let.

léky (60%). Agranulocytóza může způsobit asi 300 léků. Nejčastěji způsobuje rozvoj agranulocytózy:

pyrazolonové řady narkotických analgetik (analgin, biseptol atd.). Tyto léky způsobují agranulocytózu geneze haptenů. Je třeba mít na paměti, že agranulocytóza se vyvíjí nezávisle na dávce léku.

sulfonamidy a antibiotika

cytostatika. Při užívání cytostatik však očekáváme vývoj agranulocytózy, což je logická odpověď na tuto terapii. Účinek cytostatické léčby přímo souvisí s dávkou.

chemikálie (benzín, benzen, alkohol)

virové infekce (hepatitida, chřipka, infekční mononukleóza). Kromě toho se infekce vyskytuje u alergické složky a je predisponujícím faktorem pro rozvoj agranulocytózy.

idiopatická (bez zjevného důvodu).

Akutní agranulocytóza. Existují dvě možnosti - 1) myelotoxika (vzhledem k účinkům cytostatik, ionizující záření, pokud existuje přímý vliv na buňky granulopoézy a na kmenové buňky, prekurzor granulopoézy) a 2) autoimunitní.

Mezi autoimunitními agranulocytózami emitují:

symptomatické, to znamená, že agranulocytóza (je příznakem jakékoliv nemoci - Feltyho syndrom je variantou revmatoidní polyartritidy, u které je kromě artikulárního syndromu splenomegálie a agranulocytóza způsobena hypersplenismem).

Získaná autoimunitní agranulocytóza, zpravidla haptenová geneze. V tomto případě samotný lék bez myelotoxického účinku začíná hrát roli haptenu, zatímco vyvolává produkci klonu lymfocytů, které mají účinek na myeloidní zárodečné buňky, zejména na myelopoiesní buňky. Tyto léky zahrnují léčiva, která jsou široce používána v klinické praxi - analgetika (analgin, baralgin, pentalgin), sulfonamidy (biseptol), antidiabetika, antithyroidní léky (merkazol), chloramfenikol (levomycetin).

Podáváme srovnávací popis autoimunní a myelotoxické agranulocytózy.

Úroveň poškození buněk

různé (mohou být ovlivněny časné buňky, mohou být postiženy zralé nebo zralé buňky). Protilátky jsou však častěji tvořeny zralými buňkami.

Proliferující časné buňky umírají. Zralé buňky cirkulují v krvi po určitou dobu.

protilátky se zaměřují pouze na neutrofily

Rychlost agranulocytózy

velmi rychle (hodiny), protože zralé buňky okamžitě zemřou

vyvíjí během několika dnů

Z agranulocytózy

minimálně 2 týdny

Vztah mezi dávkou a expozicí

přímo související s dávkou

Konzervace časných buněk

první

K buněčné smrti dochází při působení protilátek. V tomto případě je lék hapten. Objeví se lýza neutrofilů. Pokud se jedná o komplement, pak existuje komplexní imunitní poškození, tj. Tvorba cirkulujících imunitních komplexů. Příklad: jestliže je pacientovi injikován zdravý člověk, pak se bude vyvíjet agranulocytóza.

Dochází k narušení intracelulárního metabolismu a zhoršené proliferaci.

Faktory způsobující agranulocytózu

vyvíjí se na pozadí systémových onemocnění pojivové tkáně (SLE, revmatoidní artritida), chronické glomerulonefritidy, myelomu, lymfomu.

Nejčastěji způsobuje aminazin (přímé toxické účinky), cytostatika, merkazol (nicméně při jeho užívání je přítomen nepříznivý stav pacienta), chloramfenikol (v tomto případě je důležité genetické pozadí). Může se jednat o individuální idiosynkrázi (enzymatické defekty přirozené povahy: jedná se o samotné granulocyty). Tam může být porušení metabolismu léků v důsledku vady v jaterních buňkách, porušení vylučování metabolických produktů léčiv v důsledku ledvin patologie.

Vzácně se vyskytuje cyklický průběh (cyklická forma agranulocytózy): po dobu 3-4 dnů agranulocytóza, pak přestávka 21 dnů, a pak se vše opakuje. Patogeneze není jasná. Pravděpodobná imunitní složka.

Pro všechny formy je charakteristická recidiva agranulocytózy, avšak mechanismus relapsu není vždy jasný.

Je nutné provést sternální punkci, abyste znali stav zárodku.

Klinický a hematologický obraz agranulocytózy.

Hlavním klinickým projevem je infekční onemocnění, intoxikace.

akutní, fulminantní agranulocytóza

subakutní agranulocytóza s protrahovaným průběhem

Závažnost infekčních komplikací je dána délkou trvání agranulocytózy. Hloubka agranulocytózy: o-neutrofily - infekce se vyvíjí poprvé; 0,3 - 0,5 až 10 9 / l - závažná infekce bez nekrózy; 0,5 - 0,75 pro 109 (1000 leukocytů) - infekce nemusí být první 2 týdny.

Začátek agranulocytózy: akutní a rychlý rozvoj symptomů. Někdy to může být prodroma. Horečka, bolest hlavy, zimnice, slabost, bolest při polykání. Infekce sliznice vstupní brány - bolest v krku, stomatitida. Také se vyznačuje rozvojem pneumonie a poškození střev, což vede k rozvoji sepse. Někdy se vyvíjejí destruktivní nekrotické infekce, plicní abscesy. S operací nespěchejte, protože není hnis !. Může být:

nekrotická enteropatie, která se vyznačuje křečovými bolestmi břicha, průjmem, nadýmáním, intoxikací. V ileocecal oblasti - stříkající, rachot. Tato patologie se často vyvíjí s cytostatickou agranulocytózou.

perforace s peritonitidou a šokem. Klinické projevy nejsou příliš jasné (bolesti jsou těkavé, příznaky peritoneálního podráždění jsou mírné).

Poškození dýchacího ústrojí. Skenovací fyzikální a rentgenový snímek pneumonie. Žádný sípání, dýchání poněkud oslabené. Neexistuje žádná rentgenová infiltrace, protože neexistuje žádná látka (neutrofily).

Kardiovaskulární systém: rozvoj hypotenze nebo šoku.

Porucha funkce ledvin. Lymfatické uzliny jsou rozšířeny kolem místa infekce. Často se vyvíjí toxická hepatitida (cyklofosfan, merkazol, aminazin, zpravidla vede k rozvoji hepatitidy). Je zde zvětšená slezina.

Počet neutrofilů je výrazně snížen. S dalším rozvojem agranulocytózy se snižuje počet eozinofilů a bazofilů. Lymfocyty zůstávají. Při opuštění agranulocytózy se objevují monocyty, izolované myelocyty a zralé granulocyty. Po dobu jednoho týdne se hemogram normální.

Autoimunitní agranulocytóza: počet leukocytů 1-2 až 10 9 / l na úkor lymfocytů a jednotlivých granulocytů. Často se vyvíjí anémie, trombocytopenie. Typické jsou morfologické a funkční změny v leukocytech: toxická granularita, pyknóza jader, zhoršená fagocytóza, pokles obsahu glykogenu, lipidů a enzymů.

Kostní dřeň: izolované porušení granulocytopoézy: může existovat několik možností porušení:

deprese granulocytů zralá + omlazení. Tato situace je pozorována na vstupu nebo výstupu z agranulocytózy.

depresi granulocytů. V kostní dřeni a na periferii nejsou žádné buňky. Existují lymfocyty a plazmatické buňky. To je charakteristické pro závažnou agranulocytózu.

u myelotoxické agranulocytózy, potlačení megakaryocytových a erytrocytárních výhonků, časné granulocyty jsou potlačeny. Po 2 týdnech - normalizaci na vysokou blastózu (více než 10-20%), je často pozorována promyelocytární kostní dřeň.

Pokud má pacient nekrotickou angínu, pak si můžete představit tři možnosti - akutní agranulocytózu, aplastickou anémii, akutní leukémii nízkého stupně. V klinické analýze krve se snížil počet leukocytů, relativní lymfocytóza. S aplastickou anémií se na rozdíl od agranulocytózy v klinické analýze krve nachází pancytopenie. U akutní leukémie může být spolu s anémií a trombocytopenií leukopenie nebo leukocytóza a blastémie.

Infekční mononukleóza. Klinika je velmi podobná - vysoká horečka, často nekrotická angina pectoris, ale objektivní vyšetření odhalí známky lymfoproliferace, protože u infekční mononukleózy dojde k lymfadenopatii zadních cervikálních uzlin, malé splenomegálie, hepatomegalie, sklerotické ikterice.

akutní radiační nemoc

metastázy kostní dřeně

pneumonie a jiné závažné infekce

Z kmenových buněk do segmentu trvá zrání 2 týdny. Pokud izolujete pacienta (umístíte pacienta do sterilního boxu) a zajistíte rehabilitaci gastrointestinálního traktu a budete mít pod kontrolou možné ohniska sekundární infekce, nemusíte s tím nic dělat, v průměru se z tohoto stavu objeví po 2 týdnech.

Ve stavu agranulocytózy je možné aktivovat normální střevní mikroflóru a generalizaci (kolisepse). Sanace zahrnuje perorální podání neabsorbovatelných antibiotik (jedná se o antibiotika, která se používají k parenterálnímu podání - gentamicin, monomixin, polymyxin). Přidejte mykostatikum. To vše se rozpustí v destilované vodě a podá se orálně.

Pokud je počet leukocytů menší než 1 miliarda na litr, i když pacient nemá údaje pro infekci, jsou předepsána parenterální antibiotika, s výhodou pokrývající celé spektrum mikrobiální flóry. Následující poměr je optimální - cefalosporiny + aminoglykosidy + vankomycin (účinný proti všem kmenům stafylokoků). Od cefalosporinů - fortum až 6 g denně, od aminoglykosidů - amikacinu až 1 g denně, vankomycinu - 2 g / den. Paralelně, nutně parenterální mikrostatika, nejlepší mikroostatika je amfotericin B (předepsáno od 0,5 -1 mg / kg / den).

V současné době existují léky, které stimulují zrání jednovrstevných kmenových buněk ve směru granulopoézy (faktor stimulující kolonie granulocytů nebo Neupogen, faktor stimulující granulo-monocytové kolonie - Leucomax). Předepsáním těchto léků můžete urychlit odchod z agranulocytózy o 7 dní.

Jedná se o klonální, B-lymfoproliferativní, maligní onemocnění krevního systému, jehož morfologickým substrátem jsou plazmatické buňky produkující monoklonální imunoglobuliny. Typická plazmová buňka: excentricky umístěné jádro; jádro je zralé, s velmi kondenzovaným chromatinem tvořícím osvícení ve tvaru kola, jsou zde vícejádrové buňky; cytoplazma s mírným osvícením, mezi těmito buňkami jsou lymfoplasmacytoidní buňky - velmi malá velikost. Vzhledem k tomu, že buňky obsahují velké množství imunoglobulinu A, jsou buňky při barvení plameny. Plazmatické buňky mají různé stupně zralosti, což je velmi důležitý prognostický faktor u mnohočetného myelomu. Zahrnuty také do cytoplazmy - akumulace molekul imunoglobulinu. Existují binukleární buňky. Neexistují žádné specifické morfologické znaky rozlišující normální plazmatické buňky od nádorové buňky v případě myelomu. Množstevní hodnota - u zdravého člověka jsou plazmatické buňky 1-3,5%, s myelomem 10% nebo více. To znamená, že morfologie není důležitá, ale kvantita. Počet dělících se buněk je velmi malý, s myelomem pouze 1% (ve zdravé kostní dřeni je počet dělících se buněk od 40 do 50%).

ETIOLOGIE A PATOGENEZA. Hmotnost nádoru je autonomní, jeho inherentní progrese nádoru. Všechny etiologické faktory, které způsobují vývoj nádorového klonu buněk, působí na úrovni stonku a zpravidla se to děje u myelomu.

Etiologický faktor myelomu není instalován, starší lidé trpí častěji. Častěji převažují muži, velmi nízká incidence v Japonsku a velmi vysoká v černoch. Existují důkazy o tom, že ionizující záření může být etiologickým faktorem, ale zároveň studie o výskytu mnohočetného myelomu v populaci oblastí Hirošima a Nagasaki neodhalily zvýšení výskytu mnohočetného myelomu. Hladina léze není jasná, ale bylo zjištěno, že nádorový klon je již detekován na úrovni B buněk. V debutu onemocnění dochází k doplnění populace myelomových buněk v důsledku populace B-buněk. Při nástupu nemoci se myelomové buňky zřídka dělí a velmi mnoho dělení při relapsu. Samotná myelomová buňka produkuje velmi důležitý cytokin, interleukin-6 a obsahuje také receptory pro tento interleukin. Interleukin způsobuje proliferaci plazmatických buněk, proto se myelomy (zejména s ohledem na recidivující myelom) samy stimulují. Interleukin v tomto případě působí jako autokrinní růstový faktor. Tento cytokin je také produkován stromálními buňkami kostní dřeně a také stimuluje buňky myelomu a působí jako parakrinní růstový faktor. Interleukin je zodpovědný za aktivitu onemocnění. Buňky myelomu také produkují interleukin-1-beta, který je nedílnou součástí faktoru stimulujícího osteoklasty, osteoklasty kost snižují. Tento interleukin stimuluje stromální buňky k produkci řady interleukinů - interleukinu-6, interleukinu-3, faktoru stimulujícího kolonie granulocytů. Aktivované T lymfocyty mohou produkovat interleukin-4 inhibující proliferaci myelomových buněk. Interferon-alfa (produkovaný u zdravých jedinců monocyty, makrofágy) blokuje receptor pro interleukin-6 a blokuje tak hlavní vazbu patogeneze. Tento lék (reoferon, interon A) se používá při léčbě.

Vlastnosti myelomových buněk jsou stejné jako u plazmatických buněk u zdravých jedinců. Plazmatické buňky normálně produkují protilátky (imunoglobuliny), tato funkce je zachována v myelomových buňkách. Strukturálně se imunoglobulin produkovaný myelomovou buňkou neliší od normálního imunoglobulinu stejné třídy (poprvé byly u pacientů s myelomem objeveny imunoglobuliny). Na elektroforegramu je distribuce imunoglobulinů zpravidla ve směru k jakémukoli, zatímco u zdravého člověka je zjištěna rovnoměrnější distribuce imunoglobulinů. Vrchol imunoglobulinu je způsoben skutečností, že všechny myelomové buňky jsou identické ve struktuře a ve produkovaném imunoglobulinu (G, A, M, E, atd.). Detekce takového píku se nazývá detekce monoklonálního proteinu. Tento protein se nazývá M-gradient, paraprotein.

Existuje metoda detekce třídy imunoglobulinové imunitní elektroforézy se sérem do těžkých řetězců monoklonálních proteinů. Třída monoklonálního proteinu je určena typem těžkých řetězců (molekula imunoglobulinu sestává z těžkých a lehkých řetězců).

Třídy imunoglobulinů: A, G, D, E, M. Většina myelomů je diagnostikována myelomem G (53%), myelomem A (25%), myelomem D (2%), myelomem E. Je považován za imunoglobulin M produkovaný mladšími buňkami - B-lymfocyty a myelom nejsou typické.

Tam jsou biclonální myelomy, když dva klony jsou ověřeny a tam je myelom, který je produkován pouze plicními buňkami - s Bens-Jones myelomem (onemocnění lehkých řetězců). U těchto pacientů nebude monoklonální protein v krvi detekován, hladina celkového proteinu je normální, ale výrazná proteinurie. U těchto pacientů bude hladina proteinurie záviset na velikosti nádorové hmoty a někdy dosáhne 30-40 g / den, ale tito pacienti nemají projevy nefrotického syndromu, protože proteinurie není způsobena albuminem (poskytují onkotický tlak).

Velmi vzácně se jedná o nesekretované myelomy.

Detekce M-proteinu (více než 35 g / l) v séru a moči.

Infiltrace plazmatických buněk kostní dřeně (více než 30% plazmatických buněk v biopsii).

Další klinické příznaky, včetně anémie, osteolytických procesů v kostech kostry, poškození ledvin a hyperkalcémie.

Plasmacytomy v bioptickém materiálu. Plazmocytóza kostní dřeně je pozorována u mnoha chronických infekcí a zánětlivých procesů v nepřítomnosti M-proteinu, což komplikuje diferenciaci myelomu s monoklonální gamapatií neznámé etiologie.

U myelomu je typický růst sarkomu (např. Klíčení myelomu z žeber do plicní tkáně).

Syndromy vyskytující se v myelomu:

Syndrom hyperviskozity způsobený nadměrnou produkcí imunoglobulinu (sloupce mincí, urychlená ESR). Klinicky se tento syndrom projevuje zvýšenou únavou, slabostí, ospalostí a pacienti s anginou pectoris mohou být vyprovokováni zhoršením průběhu onemocnění.

Osteodestruktivní syndrom. Nejdříve trpí ploché kosti, protože právě zde se nacházejí ložiska hematopoézy, kde dochází k proliferaci nádorových buněk, a tedy ke stimulaci osteoklastů a vzniku ložisek osteo-destrukce. První klinické projevy jsou velmi často bolesti páteře, pánevních kostí, lebky.

Renální syndrom. Geneze poškození ledvin u mnohočetného myelomu. Imunoglobuliny mohou být uloženy v tkáních ledvin, v rozporu s architekturou ledvin, začnou se usazovat v tubulech. Proteinové depozity se mohou skládat z molekul lehkých řetězců nebo z amyloidu. Během osteolytického procesu se vyplavuje vápník, který se vylučuje ledvinami krevním oběhem, zatímco vápník se ukládá - kalcifikace ledvin. Infiltrace ledvinové tkáně se může objevit samotnými myelomovými buňkami. Cytokin způsobuje proliferaci glomerulárních mesangiálních buněk a objevují se změny v typu glomerulonefritidy. V ojedinělých případech myelomu, kdy dochází k vysoké produkci interleukinu 1, pokud jsou včasné příznaky CRF, může být horečka (a horečka obecně není charakteristická pro myelom). Geneze amyloidózy u myelomu je přesně stejná jako u primární amyloidózy: zde a tam je klon plazmatických buněk, které vylučují lehké řetězce, které jsou fagocytovány buňkami makrofágového systému, a jsou syntetizovány amyloidní fibrily, které jsou uloženy v tkáních. U mnohočetného myelomu je klon těchto buněk charakterizován všemi vlastnostmi progrese tumoru, v primární amyloidóze klon nepostupuje. Často dochází k poškození amyloidu na jazyku, srdci, kloubech, vazech.

Syndrom imunodeficience. Pouze u tohoto onemocnění je výrazná deprese produkce normálních imunoglobulinů. Tento syndrom vede k častému nachlazení a vzestupná pyelonefritida je pozorována u 90% pacientů.

Stupeň myelomu 1: (hmotnost nádoru do 0,6 kg). Hemoglobin nejvýše 100 g / l, imunoglobulin G nejméně 50 g / l, imunoglobulin A nejméně 30 g / l.

Stupeň 2 myelomu (hmotnost nádoru 0,6 - 1,2 kg). Hemoglobin ne více než 85-100 g / l, imunoglobulin G ne více než 50-70 g / l, imunoglobulin A 30-50 g / l.

Stupeň 3 myelomu (hmotnost nádoru vyšší než 1,2 kg). Hyperkalcémie, ostelitické procesy. Hemoglobin méně než 85, imunoglobulin G více než 7, imunoglobulin A více než 5 g / l.

Difuzní fokální 60% (osteoporóza, ložiskové kostní léze)