Plicní srdce - jaká je tato diagnóza?

Funkční a strukturální patologie srdce vážně ovlivňují stav všech orgánů. Mezi nejzávažnější patologie patří nedostatečný přísun krve do srdečního svalu, poškození ventilu a expanze srdce.

Je také důležité pochopit, co je plicní srdce. Toto onemocnění přímo souvisí s vaskulárními patologiemi a změnami v srdci.

Co je to plicní srdce?

Plicní srdce je patologií pravých částí těla.

Plicní srdce je závažné strukturální a funkční onemocnění. Patologie je charakterizována změnou velikosti pravé srdeční komory způsobenou primární poruchou dýchacího systému.

Plicní hypertenze je často spojením mezi plicní dysfunkcí a plicním srdcem. Patologie pravé komory v důsledku vrozené srdeční choroby nebo jiných příčin není přímo spojena s plicním srdcem a může se vyvíjet podruhé. Plicní srdce má obvykle chronický (pomalu se rozvíjející) průběh, ale někdy má nemoc akutní, život ohrožující pacienta, nástup.

Jak víte, srdce plní funkce čerpání: zajišťuje pohyb krve cév a podporuje krevní tlak.

Pravá strana srdce přenáší krev do plic, kde dochází k nasycení kyslíkem. Mnoho plicních patologií ovlivňuje funkce pravé strany srdce. Zvýšený tlak v cévách plic výrazně zvyšuje zátěž na pravé srdeční komoře, díky které se zvětšuje. Takové kompenzační zvýšení velikosti srdeční části vede k závažným komplikacím.

Příčiny nemoci

Akutní, subakutní a chronický průběh onemocnění se vyznačují rychlostí růstu symptomů.

Etiologie plicního srdce je spojena s patologií dýchacího systému. Strukturální změny v pravé srdeční komoře se vyskytují v reakci na plicní hypertenzi, protože komora musí během své práce překonat zvýšený tlak v plicích.

Zvýšené zatížení pravé komory způsobuje hypertrofii svalové membrány a následnou expanzi oddělení. V plicním srdci dochází k neefektivnímu transportu krve v malém (plicním) oběhu.

Jiné příčiny nemoci:

• Tvorba krevních sraženin v plicích.
• Plicní embolie (blokování tepen).
• Postuberkulózní pleurální fibróza.
• Chronická obstrukční plicní choroba.
• Poškození plicní tkáně.
• Cystická fibróza plic.

Každá etiologie plicní patologie vede k jednomu výsledku - zvýšení tlaku v plicním oběhu.

Známky plicního srdce

Symptomy závisí na formě a stadiu onemocnění

Pacienti s tímto stavem si mohou stěžovat na únavu, potíže s dýcháním, dušnost a kašel. V důsledku ischemie pravé komory nebo protažení plicní tepny se může objevit bolest v bederní oblasti a hrudníku. Snížený srdeční výdej a hypoxémie způsobují poruchy aktivity nervového systému.

Další příznaky mohou zahrnovat:

1. Zvýšená tepová frekvence.
2. Závratě.
3. Otok dolních končetin.
4. Chrapot
5. Úzkost

K objasnění stavu lékaře provede fyzické vyšetření pacienta. Údaje z fyzického vyšetření pacienta s plicním srdcem mohou zahrnovat:

• Změna kůže: vzhled bledého nebo modravého nádechu, pocení.
• Příznaky nedostatečného prokrvení mozku: úzkost, zmatenost a vzácně koma.
• Zvýšená rychlost dýchání.
• Známky dekompenzace pravé komory.
• Nízký krevní tlak.

Pokud tyto příznaky rozpoznáte sami, okamžitě vyhledejte lékaře.

Diagnostické metody

Pomocí EKG můžete určit známky hypertrofie pravé komory

Stejně jako ostatní nemoci je plicní srdce diagnostikováno fyzickým vyšetřením a přístrojovými vyšetřeními. Lékař je povinen hledat jakékoli abnormality v srdeční činnosti: poruchy rytmu, otoky končetin, vyčnívající cervikální žíly a další příznaky.

Během diagnostiky je také nutné provést krevní test pro stanovení koncentrace protilátek a natriuretického hormonu srdce. Laboratorní ukazatele jsou zvláště důležité v diagnostice onemocnění.

• Výpočetní a magnetická rezonance.
• Echokardiografie, pomocí zvukových vln vizualizovat srdce.
• X-ray hrudníku.
• X-ray plic slouží k detekci krevních sraženin.
• Test plicních funkcí.
• Katetrizace pravého srdce.

Důležitou fází diagnózy je diferenciální diagnostika, s níž může lékař eliminovat pravděpodobnost jiných onemocnění.

Za účelem diferenciální diagnostiky plicního srdce by měl lékař vyloučit následující onemocnění:

1. Atriální myomy.
2. Krevní patologie spojené se zvýšenou viskozitou.
3. Městnavé srdeční selhání.
4. Plicní stenóza.
5. Infarkt pravé komory.
6. Vada meziobratlové přepážky.

Některé příznaky těchto onemocnění mohou být podobné klinickým projevům plicního srdce.

Léčba

Léčba je zaměřena na aktivní terapii základního onemocnění.

Plicní terapie srdce závisí na průběhu onemocnění. U chronického a akutního plicního srdce se používají různé léčebné metody.

Terapie chronické formy onemocnění je primárně zaměřena na normalizaci plicních funkcí. Zlepšení stavu dýchacího systému vede k postupné normalizaci stavu pacienta.

Předepsat následující léky:

• Diuretika. Tyto léky bojují s retencí tekutin. Diuretika jsou předepisována pouze po zlepšení respiračních funkcí. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k poruchám elektrolytů v krvi.
• Srdeční glykosidy. Digoxin se doporučuje pro monitorování srdeční frekvence v případě fibrilace síní.

Další terapeutické metody: vasodilatátory (blokátory kalciových kanálů, prostacyklin, antagonisté endothelinových receptorů), chronická antikoagulační terapie (pro chronické plicní onemocnění srdce vaskulární povahy).

Více informací o patologii naleznete ve videu:

Pro léčbu akutní formy onemocnění pomocí následujících metod: t

1. Podpůrná opatření: kyslíková terapie, parenterální hydratace, inotropní léčiva pro udržení krevního tlaku více než 90 mm. Hg Čl.
2. Antikoagulační terapie, která zabraňuje vzniku krevních sraženin.
3. Trombolytická léčba pro rozpouštění krevních sraženin. Zvláště důležité pro pacienty s plicní embolií.
4. Chirurgické nebo katétrové odstranění krevních sraženin z plicní tepny. Toto je poslední míra léčby u pacientů, kteří se nezlepšili jinými metodami.

Těžké případy plicního srdce vyžadují agresivní léčbu, včetně transplantace srdce a plic.

Možné komplikace

Včasná a řádná léčba zvýší délku života!

Plicní srdce je závažné onemocnění, které ohrožuje život pacienta. Akutní forma onemocnění může vést k smrti pacienta v nejkratším možném čase. Mezi hlavní komplikace patří:

• Akutní respirační selhání.
• Akumulace tekutiny v tkáních (edém).
• Šok a smrt.
• Prognóza závisí na formě onemocnění.

Při akutním plicním onemocnění srdce zůstává nepříznivá prognóza. Smrt se obvykle zaznamenává do 2 hodin po vzniku plicní embolie. Úmrtnost přesahuje 25%. Pokud pacient tuto dobu onemocnění přežije, může se v dalším období rozvinout kardiogenní šok. Přežití v tomto období zpravidla svědčí o příznivé prognóze, i když přetrvává riziko re-embolie plicní tepny a vývoje plicních onemocnění srdce.

U chronického plicního onemocnění srdce se zhoršení stavu pacienta vyvíjí pomalu.

V této souvislosti existuje možnost dekompenzace způsobené hypoxií. Vývoj fibrilace síní zhoršuje prognózu. Chronická forma onemocnění však dává lékařům více času na úspěšnou léčbu.

Péče o srdce a plicní zdraví pomůže předcházet plicním onemocněním srdce. Je nutné bojovat s obezitou, cvičit a jíst správně. Zdravá strava pomůže vyhnout se hypertenzi a srdečním onemocněním. Je také důležité vzdát se cigaret, protože dlouhodobé kouření vyvolává rozvoj chronického plicního onemocnění. Porážka dýchacího ústrojí tak nepříznivě ovlivňuje činnost srdce. Abychom pochopili, co je plicní srdce, je nutné studovat vlastnosti srdce a plic.

Plicní srdce

Plicní srdce je patologií pravého srdce, charakterizované zvýšením (hypertrofií) a expanzí (dilatací) pravé síně a komory, jakož i cirkulační insuficiencí, která se vyvíjí v důsledku hypertenze plicního oběhu. Patologické procesy bronchopulmonálního systému, plicních cév a hrudníku přispívají k tvorbě plicního srdce. Mezi klinické projevy akutního plicního srdce patří dušnost, bolest na hrudi, hromadění kožní cyanózy a tachykardie, psychomotorická agitace, hepatomegalie. Vyšetření odhalí nárůst hranic srdce doprava, rytmus cvalu, patologickou pulzaci, známky přetížení pravého srdce na EKG. Dále provádějí rentgenové snímky hrudníku, ultrazvuk srdce, studium respirační funkce, analýzu složení krevního plynu.

Plicní srdce

Plicní srdce je patologií pravého srdce, charakterizované zvýšením (hypertrofií) a expanzí (dilatací) pravé síně a komory, jakož i cirkulační insuficiencí, která se vyvíjí v důsledku hypertenze plicního oběhu. Patologické procesy bronchopulmonálního systému, plicních cév a hrudníku přispívají k tvorbě plicního srdce.

Akutní forma plicního srdce se vyvíjí rychle, během několika minut, hodin nebo dnů; chronické - během několika měsíců nebo let. Téměř u 3% pacientů s chronickými bronchopulmonálními chorobami se postupně vyvíjí plicní srdce. Plicní srdce významně zhoršuje průběh kardiopatologie a zaujímá 4. místo mezi příčinami úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění.

Příčiny plicního srdce

Bronchopulmonální forma pulmonale vyvíjí v primárních lézí průdušek a plic v důsledku chronické obstrukční bronchitida, bronchiální astma, bronchiolitidy, plicní emfyzém, difuzní plicní fibrózy různé geneze, polycystické plic, bronchiektázie, tuberkulózy, sarkoidózy, pneumokoniózy, Hamm syndrom -. Rich, atd Tato forma může způsobit asi 70 bronchopulmonálních onemocnění, která přispívají k tvorbě plicního srdce v 80% případů.

Výskyt thoracodiaphragmatické formy plicního srdce je podporován primárními lézemi hrudníku, bránicí, omezením jejich pohyblivosti, které významně zhoršují ventilaci a hemodynamiku v plicích. Patří mezi ně nemoci, které deformují hrudník (kyfoskolióza, Bechterewova choroba, atd.), Neuromuskulární onemocnění (poliomyelitida), pleurální patologie, diafragmy (po thorakoplastice, pneumoskleróza, paréza bránice, Pickwickův syndrom s obezitou a tak dále). ).

Cévní forma plicního srdce se vyvíjí s primárními lézemi plicních cév: primární plicní hypertenze, plicní vaskulitida, tromboembolie větví plicní tepny (PE), komprese plicního aneuryzmatu aorty, ateroskleróza plicní tepny a nádory mediastina.

Hlavní příčiny akutního plicního srdce jsou masivní plicní embolie, těžké ataky astmatu, valvulární pneumotorax, akutní pneumonie. Plicní srdce subakutního kurzu se vyvíjí s opakovanou plicní embolií, rakovinnou lymfangitidou plic, v případech chronické hypoventilace spojené s obrnou, botulismem, myastenií.

Mechanismus vývoje plicního srdce

Arteriální plicní hypertenze má vedoucí úlohu ve vývoji plicního onemocnění srdce. V počátečním stádiu je také spojen s reflexním zvýšením srdečního výdeje v odezvě na zvýšenou respirační funkci a tkáňovou hypoxii vyplývající z respiračního selhání. Ve vaskulární plicní srdeční formě vzrůstá rezistence krevního oběhu v tepnách plicního oběhu hlavně v důsledku organického zúžení lumen plicních cév, když jsou blokovány embolem (v případě tromboembolismu), zánětlivou nebo nádorovou infiltrací stěn a je blokován lumen lumenu (v případě systémové vaskulitidy). U bronchopulmonálních a hrudních diafragmatických forem plicního srdce dochází ke zúžení lumen plicních cév v důsledku jejich mikrotrombózy, přerůstání pojivové tkáně nebo komprese v oblastech zánětu, nádorového procesu nebo sklerózy, jakož i oslabení schopnosti plic protáhnout a zhroutit cévy v změněných plicních segmentech. Ve většině případů však hlavní roli hrají funkční mechanismy rozvoje plicní arteriální hypertenze, které jsou spojeny s poruchou dýchacích funkcí, ventilací a hypoxií.

Arteriální hypertenze plicního oběhu vede k přetížení pravého srdce. Jak choroba postupuje, posuny acidobazické rovnováhy, které mohou být zpočátku kompenzovány, ale později může dojít k rozkladu poruch. V plicním srdci je pozorováno zvýšení velikosti pravé komory a hypertrofie svalové vrstvy velkých cév plicního oběhu, zúžení jejich lumen s dalším vytvrzením. Malé cévy jsou často postiženy množstvím krevních sraženin. Postupně dochází k rozvoji dystrofie a nekrotických procesů.

Klasifikace plicního srdce

Podle rychlosti vzestupu klinických projevů existuje několik variant plicního srdce: akutní (vyvíjí se během několika hodin nebo dnů), subakutní (vyvíjí se v průběhu týdnů a měsíců) a chronické (dochází postupně, v průběhu několika měsíců nebo let na pozadí prodlouženého respiračního selhání).

Proces vzniku chronického plicního srdce prochází následujícími fázemi:

• preklinická - manifestovaná přechodná plicní hypertenze a známky tvrdé práce pravé komory; zjištěno pouze přístrojovým vyšetřením;
• kompenzováno - charakterizované hypertrofií pravé komory a stabilní plicní hypertenzí bez známek selhání oběhu;
• dekompenzované (kardiopulmonální selhání) - objeví se symptomy selhání pravé komory.

Rozlišují se tři etiologické formy plicního srdce: bronchopulmonální, thoracodiaphragmatic a vaskulární srdce.

Na základě kompenzace může být chronická plicní choroba srdce kompenzována nebo dekompenzována.

Symptomy plicního srdce

Klinický obraz plicního srdce je charakterizován vývojem jevů srdečního selhání na pozadí plicní hypertenze. Vývoj akutního plicního srdce je charakterizován výskytem náhlé bolesti na hrudi, dušností; snížení krevního tlaku až do rozvoje kolapsu, cyanózy kůže, otoků žil krku a zvýšení tachykardie; progresivní zvětšení jater s bolestí v pravém hypochondriu, psychomotorická agitace. Charakterizované zvýšenými patologickými pulzacemi (precardial a epigastric), expanze okraje srdce doprava, cval rytmus v xiphoid procesu, EKG jsou známky přetížení pravé síně.

S masivní plicní embolií během několika minut se vyvíjí stav šoku, plicního edému. Často asociovaná akutní koronární insuficience, doprovázená poruchou rytmu, syndromem bolesti. V 30-35% případů je pozorována náhlá smrt. Subakutní plicní srdce se projevuje náhlou mírnou bolestí, dýchavičností a tachykardií, krátkým mdloby, hemoptýzou, příznaky pleuropneumonie.

Ve fázi kompenzace chronického plicního srdečního onemocnění jsou pozorovány symptomy základního onemocnění s postupným projevem hyperfunkce a pak hypertrofií pravého srdce, které je obvykle mírné. Někteří pacienti mají pulzaci v horní části břicha způsobenou zvýšením pravé komory.

Ve fázi dekompenzace se vyvíjí selhání pravé komory. Hlavním projevem je dušnost, zhoršená námaha, inhalace studeného vzduchu, poloha vleže. Tam jsou bolesti v oblasti srdce, cyanóza (teplá a studená cyanóza), rychlý srdeční tep, otok krční žíly, které přetrvávají na inspiraci, zvětšená játra, periferní edém, odolný vůči léčbě.

Vyšetření srdce odhaluje hluchotu srdečních tónů. Arteriální tlak je normální nebo nízký, arteriální hypertenze je charakteristická pro městnavé srdeční selhání. Příznaky plicního srdce se při exacerbaci zánětlivého procesu v plicích projevují výrazněji. V pozdním stádiu se edém zvyšuje, progreduje zvětšení jater (hepatomegalie), objevují se neurologické poruchy (závratě, bolesti hlavy, apatie, ospalost), snižuje se diuréza.

Diagnóza plicního srdce

Diagnostická kritéria pro plicní srdce zahrnují přítomnost nemocí - příčinných faktorů plicního srdce, plicní hypertenze, rozšíření a expanze pravé komory, srdeční selhání pravé komory. Takoví pacienti vyžadují konzultaci s pulmonologem a kardiologem. Při vyšetření pacienta je věnována pozornost příznakům respiračního selhání, cyanózy kůže, bolesti v srdci atd. EKG identifikuje přímé a nepřímé známky hypertrofie pravé komory.

Podle radiografie rentgenu plic se jedná o jednostranné zvětšení stínu plicního kořene, jeho zvýšená transparentnost, vysoká poloha diafragmové kopule na straně léze, vyčnívající stonek plicní tepny, zvýšení pravých srdečních částí. Pomocí spirometrie se stanoví typ a stupeň respiračního selhání.

Na echokardiografii je určována hypertrofie pravého srdce, plicní hypertenze. Pro diagnózu plicní embolie se provádí plicní angiografie. Při provádění radioizotopové metody pro studium oběhového systému se zkoumají změny srdečního výdeje, rychlosti proudění krve, cirkulujícího objemu krve a venózního tlaku.

Léčba plicního srdce

Hlavní terapeutická opatření pro plicní srdce jsou zaměřena na aktivní léčbu základního onemocnění (pneumotorax, PEH, bronchiální astma atd.). Symptomatické účinky zahrnují použití bronchodilatátorů, mukolytik, respiračních analeptik, kyslíkové terapie. Dekompenzované plicní onemocnění srdce na pozadí bronchiální obstrukce vyžaduje nepřetržité podávání glukokortikoidů (prednisolonu atd.).

K nápravě arteriální hypertenze u pacientů s chronickým plicním srdcem je možné použít aminofylin (intravenózně, perorálně, rektálně), nifedipin v časných stádiích a dekompenzovaný průběh nitrátů (isosorbid dinitrát, nitroglycerin) pod kontrolou složení krevního plynu v důsledku rizika hypoxémie.

U symptomů srdečního selhání je indikováno, že srdeční glykosidy a diuretika jsou podávány s opatrností vzhledem k vysoké toxicitě působení glykosidů na myokard, zejména v podmínkách hypoxie a hypokalémie. Korekce hypokalemie se provádí preparáty draslíku (asparaginát nebo chlorid draselný). Mezi diuretiky se upřednostňují léky šetřící draslík (triamteren, spironolakton atd.).

V případech výrazné erytrocytózy se krevní odběr provádí ve 200 až 250 ml krve, po čemž následuje intravenózní podání infuzních roztoků s nízkou viskozitou (reopolyglucin atd.). Při léčbě pacientů s plicním srdcem je vhodné zahrnout použití prostaglandinů se silnými endogenními vazodilatátory, které navíc mají cytoprotektivní, antiproliferativní a antiagregační účinky.

Důležitým místem v léčbě plicního srdce jsou antagonisté endothelinového receptoru (bosentan). Endothelin je silný vazokonstriktor endoteliálního původu, jehož hladina se zvyšuje u různých forem plicního srdce. S rozvojem acidózy se provádí intravenózní infuze roztoku hydrogenuhličitanu sodného.

Jsou-li příznaky selhání oběhového systému v pravo-ventrikulárním typu přiřazeny diuretika šetřící draslík (triamteren, spironolakton atd.), S nedostatečnou ventrikulární insuficiencí se používají srdeční glykosidy (intravenózní korglykon). Aby se zlepšil metabolismus srdečního svalu v plicním srdci, doporučuje se jmenovat meldonium uvnitř, stejně jako orotát nebo asparaginát draselný. Při komplexní léčbě plicních dechových cvičení, cvičení, masáže, hyperbarické oxygenace.

Prognóza a prevence plicního srdce

V případě dekompenzace plicního srdce je prognóza zdravotního postižení, kvality a dlouhověkosti neuspokojivá. Schopnost pracovat u pacientů s plicním srdcem již obvykle trpí v raných stadiích nemoci, což určuje potřebu racionálního zaměstnávání a řešení problematiky zpronevěry skupiny zdravotně postižených. Včasné zahájení komplexní terapie může významně zlepšit prognózu práce a prodloužit délku života.

Prevence plicního srdce vyžaduje prevenci, včasnou a účinnou léčbu onemocnění, která k němu vedou. Jedná se především o chronické bronchopulmonální procesy, potřebu zabránit jejich exacerbacím a rozvoji respiračního selhání. Aby se zabránilo dekompenzačním procesům plic, doporučuje se dodržovat mírnou fyzickou aktivitu.

Jak dlouho žije plicní srdce s patologií?

Obsah

Plicní srdce je srdeční onemocnění, které je výsledkem různých patogenních procesů vyskytujících se v bronchopulmonálním systému, plicním cévním systému a hrudní buňce. Výsledkem je hypertrofie a vzestup v oblasti pravé strany atria, stejně jako komora. Navíc dochází k rozvoji oběhové insuficience v důsledku prudkého zvýšení krevního tlaku v malém kruhu oběhového systému. Tato patologie se vyvíjí postupně a nepříznivě ovlivňuje lidské zdraví, v přítomnosti jiných patologií srdce.

Příčiny plicního srdce a jeho typy

Existuje několik forem onemocnění, jako je plicní srdce, a každý z nich se vyvíjí díky svým specifickým příčinám a předchozím patogenním procesům v různých orgánech bronchopulmonálního systému.

Plicní srdce je na 4. místě v mortalitě mezi všemi existujícími patologiemi srdce.

S touto formou plicního srdce jsou postiženy průdušky a plíce.

Onemocnění těchto orgánů může vyplývat z vývoje následujících patologií:

• chronická obstrukční bronchitida (zhoršená ventilace plic v důsledku destruktivních procesů v bronchiálním stromu);
• bronchiolitida (zánětlivé procesy v orgánech dýchacích cest);
• difuzní pneumoskleróza (zhutnění plicního parenchymu, která snižuje respirační povrch jedné nebo dvou plic);
• bronchiální astma (zánět dýchacích cest v přítomnosti různých buněčných prvků);
• plicní emfyzém (zvýšená vzdušnost plicní tkáně);
• bronchiektázii (proces expanze některých částí bronchiálního stromu);
• cystické formace v plicích;
• Hammen-Rich syndrom (respirační selhání).

Pokud máte úplný klinický obraz, příčinou této formy patologie může být asi 100 onemocnění bronchopulmonálního systému.

V této formě jsou postiženy hrudník a bránice. Vzhledem k jejich nedostatečné pohyblivosti se vyvíjí zhoršená ventilace obou plic.

Tato forma ovlivňuje krevní cévy plic, způsobené následujícími chorobami:

• primární plicní hypertenze (trvalý zvýšený tlak v plicní tepně, neznámá geneze);
• plicní vaskulitida (zánět plicních cév);
• tromboembolie větví plicní tepny (PE) - redukce cévních mezer;
• kompresi plicního trupu aneuryzmou aorty;
• ateroskleróza plicní tepny (tvorba sklerotických plaků na stěnách tepny);
• mediastinální tumory (nádory v hrudní dutině).

Příčiny akutního průběhu plicního srdce jsou:

• masivní plicní embolie (zablokování plicní tepny nebo jejích větví krevními sraženinami);
• rakovinu plic plic (zánět lymfatických cév);
• chronická plicní hypoventilace (s obrnou, zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů);
• botulismus (toxikoinfekční onemocnění, poškození nervového systému);
• myasthenia gravis (únava pruhovaných svalů).

Akutní forma plicního onemocnění srdce se může rozvinout během několika dní.

Velký počet nemocí může vyvolat vznik vývoje plicního srdce, takže jakékoli patologie bronchopulmonálního systému musí být udržovány pod kontrolou.

Chronické plicní srdce může být spuštěno všemi výše uvedenými bronchopulmonálními chorobami. Hlavní rozdíl mezi akutními a akutními formami však lze nazvat hladkým rozvojem patogeneze. Růst tkání je pomalý, což zpočátku nemá výrazný vliv na práci pravé síně a pacient nemusí v tomto ohledu trpět žádnými onemocněními.

Mechanismy vývoje onemocnění

Lékařská praxe identifikuje dva mechanismy pro rozvoj plicního onemocnění srdce:

1. Anatomické. Proces tvorby patologie je charakterizován poklesem cévní mřížky, ze které se skládá plicní tepna. Jeho složky - alveoly, jsou deformovány a umírají, což vede k blokování malých vaskulárních lézí. Tento proces od samého počátku negativně ovlivňuje práci pravé srdeční komory.
2. Funkční. S funkčním mechanismem rozvoje plicního srdce se zvyšuje objem krve procházející arteriálními cévami, což způsobuje, že jejich stěny expandují. Tento proces je druhem kompenzace akutního nedostatku kyslíku. V cévách vzniká reflex při kontrakci během hypoxie, což je důsledkem nedostatečné produkce látek, jako je oxid dusnatý a prostacyklin. Nedostatek těchto složek negativně ovlivňuje schopnost cév expandovat, což může způsobit křeče.

Plicní srdce může být rozděleno do tří typů, pokud jde o stadium vývoje patologie:

1. Preklinické: pravá komora je již obtížně vykonatelná, ale pacient nemá žádné příznaky. Symptomy onemocnění lze identifikovat pouze pomocí instrumentálních studií.
2. Kompenzováno: stále ještě nejsou oběhové poruchy, selhání není pozorováno, ale pravá komora je již hypertrofována.
3. Decompensated: pravá komora přestane vyrovnat se zátěží, což vede k rozvoji kardiopulmonálního selhání.

Plicní srdce je závažná patologie, která, když je ve stavu zanedbávání, může ovlivnit fungování jiných vnitřních orgánů, které společně zkrátí život člověka.

Symptomy plicního srdce

Klinický obraz onemocnění pravé síně a komory je vyjádřen přítomností kardiopulmonální insuficience a hypertenze dýchacího ústrojí.

Pacient s tímto onemocněním si může stěžovat na následující onemocnění:

• akutní bolest náhle vznikající v hrudní kosti;
• změna barvy a kvality kůže;
• dušnost, těžké pocity i po malé fyzické námaze;
• distinace žíly, jejich projev přes kůži;
• zvýšení velikosti jater;
• pravidelný projev tachykardie;
• trvale zrychlený puls;
• psychomotorické poruchy;
• zvýšený pravý srdeční sval;
• otok dýchacího systému;
• stav šoku.

Kromě výše uvedených příznaků, při poslechu srdce, může být hluchota zvuku srdce, zatímco krevní tlak zůstává normální.

Detekce plicního onemocnění srdce

Diagnóza a potvrzení diagnózy plicního srdce je přísný proces, protože přítomnost onemocnění bronchopulmonálního systému, která by mohla vést k patologii pravé síně, byla dříve detekována.

Jsou předepsány následující diagnostické postupy:

• kompletní krevní obraz, odhalení obrazu všech zánětlivých procesů v těle, identifikace ESR indikátorů, hladiny hemoglobinu, srážení krve;
• analýza moči pro detekci zánětlivých procesů v orgánech vylučovacího systému;
• biochemický krevní test;
• enzymový imunotest, který je určen plicní tepnou;
• krevní test pro plynné složky pro stanovení poměru oxidu uhličitého a kyslíku v krvi;
• EKG K určení stupně pravého síňového napětí je zapotřebí elektrokardiogram. Pro úplnou diagnózu EKG se však obvykle provádí ve spojení s jinými postupy;
• Ultrazvuk a ECHO. Tyto postupy vizualizují zvýšení pravé síně a komory, stejně jako stanovení stadia vývoje plicní hypertenze.
• CT Během tohoto postupu je plicní tkáň studována „ve vrstvách“, což pomáhá identifikovat i ty nejmenší vady;
• spirografie. Tímto postupem se stanoví centrální patologie;
• fluoroskopie. Zasažené oblasti srdce a dalších orgánů bronchopulmonálního systému se jeví jako stínované oblasti, jak je vidět na obrázku.

Kromě výše uvedených metod pro diagnostiku plicního srdce se kardiolog dostává do obecné historie. Dědičný faktor také není vyloučen.

Je nutné zkoumat úroveň krevního tlaku v nemocničním lůžkovém prostředí.

Léčba

Plicní srdce je nemoc vyplývající z patologie orgánů bronchopulmonálního systému. V tomto případě bude léčba zahrnovat nejen eliminaci základního onemocnění, ale také současně. Tento faktor zcela eliminuje samoléčbu metodami alternativní medicíny.

Kromě toho bychom neměli vyloučit možný vývoj akutní formy onemocnění, která může vést k intenzivní péči.

Léčba plicního srdce zahrnuje použití léků předepsaných ošetřujícím lékařem ve specifické dávce.

Mohou to být takové léky jako:

• bronchodilatátory;
• léky, které normalizují krevní tlak. Mohou být podávány ve formě tablet, stejně jako ve formě intravenózních injekcí a rektálních čípků;
• mukózní léky;
• glykosidy by měly být užívány pouze pod přísným lékařským dohledem, protože tento lék může nepříznivě ovlivnit myokard při nesprávném použití;
• analytici dýchání;
• diuretika;
• glukokortikosteroidy nezbytné pro dekompenzovanou formu plicního srdce;
• léky, které zahrnují draslík;
• diuretika, která nevylučují draslík;
• léky proti bolesti;
• Heparin pro udržení a kontrolu mikrocirkulace.

Předepisuje se také srdeční masáž a respirační gymnastika, která umožňuje kontrolovat výměnu plynu v bronchopulmonálním systému.

Predikce přežití a prevence plicních onemocnění srdce

Největší nebezpečí nese chronickou formu plicního srdce v dekompenzované formě. Ačkoliv se nemoc v takové formě vyvíjí a pomalu, postupně zhoršuje stav tkání srdce a bronchopulmonálního systému, na samém počátku vývoje nemoci nemůže člověk udržet intenzivní aktivitu, což znamená, že je mu přiřazena skupina postižených.

V tomto případě dochází k následujícím patologickým onemocněním:

• gastritida nebo vředy;
• hemoroidy;
• cirhóza jater;
• křečové žíly;
• infarktu myokardu.

Hlavním faktorem pozitivní prognózy při stanovení diagnózy je včasná diagnóza a správný způsob léčby. Oba tyto faktory mohou také zastavit vývoj výše uvedených patologií.

Existuje řada doporučení pro prevenci plicních onemocnění srdce:

1. Jakékoliv respirační onemocnění musí být diagnostikováno a léčeno včas.
2. Práce v podmínkách škodlivé produkce může vyvolat vznik onemocnění bronchopulmonálního systému a plicního srdce. Pokud jste prošli patologií, je třeba změnit rozsah činností.
3. Správná výživa a aktivní životní styl, odstranění špatných návyků.
4. Pokud má člověk alergickou reakci na jakýkoliv produkt, je nutné se vyhnout alergickým útokům.

Plicní srdce: diagnostika a léčba

Plicní srdce je patologií, při které dochází ke zvýšení velikosti pravého srdce (atria a komory) v důsledku zvýšeného tlaku v plicním oběhu. Na druhé straně, hypertenze v malém kruhu se vyvíjí v důsledku lézí průdušek, plic, plicních cév a změn tvaru hrudníku.

Příčiny různých forem plicního srdce

Pacienti s onemocněním kardiovaskulárního a respiračního systému by si měli uvědomit, že šance na rozvoj plicního srdce jsou velmi vysoké vzhledem k tomu, že je způsobeno velkým počtem nejrůznějších onemocnění a stavů. V mnoha případech je výskyt plicního srdce výsledkem zanedbaného stavu způsobeného chybnou diagnózou nebo nesprávnou taktikou léčby. To nakonec vede k přetížení pravé poloviny srdce a výskytu plicního srdce.

Toto onemocnění se děje:

• akutní s těžkým průběhem;
• akutní s subakutním průběhem (proces se zklidňuje, stav je uprostřed mezi akutní těžkou a chronickou);
• chronické.

Každá z těchto forem může vzniknout v důsledku mnoha důvodů - lze je rozdělit do tří velkých skupin:

• onemocnění kardiovaskulárního systému;
• onemocnění bronchopulmonálního systému;
• změny v hrudníku (thoraco-diaphragmatic).

Kardiovaskulární příčiny závažného plicního onemocnění srdce s těžkým průběhem:

• masivní plicní tromboembolismus;
• plynová embolie tepen (blokáda plynů);
• tuková embolie tepen (zastavení průtoku krve v důsledku masivní akumulace tukových částic);
• nádorová embolie tepen (přetížení nádorových buněk, které pronikly do krevního oběhu konglomeráty);
• parazitická embolie tepen (blokování hromaděním vajec parazitů);
• trombóza plicní tepny (liší se od tromboembolie tím, že se v některých částech cévy tvoří trombus a ucpává ji - zatímco embol je ucpáním částicemi, které přivedl krevní tok);
• trombóza plicní žíly.

Změny v broncho-plicním systému, které mohou vést k rozvoji akutního plicního srdce s těžkým průběhem, jsou:

• závažný záchvat astmatu bronchiale až do astmatického stavu;
• masivní pneumonie;
• pneumothorax (přítomnost vzduchu v pleurální dutině, ve které je normální tlak negativní);
• pneumomediastinum (masivní akumulace vzduchu v mediastinu - hrudník mezi dvěma plícemi).

Nejčastěji se vyvíjí akutní plicní srdce s těžkým průběhem v důsledku tromboembolie (blokování trombu) plicní tepny (PE). Plicní embolie, která vyvolává výskyt plicního srdce, nastává, když:

• fibrilace síní (časté chaotické atriální kontrakce);
• hypertenze;
• patologické změny v cévách plicního oběhu - především vysoký krevní tlak, přetížení a poruchy mikrocirkulace;
• patologické změny v koagulační schopnosti krve - zvýšení srážlivosti a potlačení antikoagulačního systému;
• koronární srdeční onemocnění (myokardiální hladovění kyslíkem);
• srdeční vady vyplývající z vývoje revmatismu;
• flebotrombóza (zánětlivé změny ve stěně žil s trombotickými usazeninami);
• vaskulární patologie v systému plicních tepen - systémová ateroskleróza (ukládání mastných plaků na vnitřní stěně cév) a vaskulitida (zánět stěn cévy, následovaný jejich destrukcí);
• chronická hypodynamie (zejména pokud potřebujete dlouhý odpočinek na lůžku - po úrazech, operacích, ve stavu kómatu atd.);
• chirurgické zákroky na žilách dolních končetin a pánve.

Vytváří se jakýsi začarovaný kruh: plicní tepna trpí kardiovaskulárními chorobami, což zase vede k plicnímu srdci. V posledních 8-10 letech kliničtí lékaři zaznamenali zvýšení výskytu plicního onemocnění srdce spojeného se zvýšením incidence tromboembolie plicních tepen.

Kardiovaskulární příčiny akutního plicního srdce se subakutním průběhem:

• embolie jedné nebo několika větví plicní tepny (ne hlavního kmene);
• trombóza stejných větví, charakterizovaná častými relapsy;
• arteritida systému plicních tepen (zánětlivý proces v cévní stěně různého původu - nejčastěji bakteriální).

Změny v broncho-plicním systému, které mohou vést k rozvoji akutního plicního srdce se subakutním průběhem, jsou:

• plicní infarkt (smrt jednoho z jeho úseků);
• ventil (nebo ventil) pneumothorax (stav, ve kterém vzduch vstupuje do pleurální dutiny, ale nemůže se vrátit kvůli obstrukci ve formě ventilu vytvořeného blízkými orgány);
• akutní zánět plic, pokrývající většinu plicní tkáně;
• těžké bronchiální astma (až do vývoje astmatického stavu);
• rakovina plicní lymfangitidy (zánět lymfatických cév plic v důsledku masivní akumulace rakovinných buněk v nich s proudem lymfy).

Změny v hrudníku, které mohou způsobit akutní plicní srdce se subakutním průběhem, jsou chronická hypoventilace (zhoršení ventilace plic), která se může objevit během patologických stavů, jako jsou:

• botulismus (toxikoinfekční poškození nervového systému, vyskytující se po jídle kontaminovaném patogeny botulismu);
• poliomyelitida (poranění míchy poliovirem);
• myasthenia gravis (poškození autoimunitního svalu s charakteristickou únavou).

Kardiovaskulární příčiny chronického plicního onemocnění srdce:

• zvýšení primárního tlaku v arteriální tepně;
• tromboembolie větví plicní tepny;
• arteritida;
• Vaskulitida - zánět cévní stěny s jeho destrukcí, zejména alergický, obliterující (v důsledku blokády), nodulární, lupusový původ;
• aterosklerotické změny ve stěně plicní tepny;
• redukce lumen plicní tepny a plicních žil v důsledku tlaku zvenčí (aneuryzmatická expanze aorty, mediastinálních nádorů atd.);
• opakující se emboly;
• resekce plic (odstranění segmentu plicní tkáně).

Změny v broncho-plicním systému, které mohou vést k rozvoji chronického plicního onemocnění srdce:

• onemocnění doprovázená poklesem lumen průdušek (astma bronchiale, chronická obstrukční bronchitida (stejně jako její forma s astmatickou složkou), plicní fibróza (klíčení pojivové tkáně), plicní emfyzém);
• patologie, při nichž jsou průdušky pod tlakem zvenčí (fibróza, granulomatóza).

V důsledku toho dochází ke změnám v hrudníku, v důsledku čehož je jeho pohyblivost omezena - dochází k chronickému plicnímu srdci:

• kyfoskolióza hrudní páteře (zakřivení v předozadní a laterální projekci);
• polycystických plic (mnohočetné cysty v důsledku nedostatečného vývoje plic);
• deformita hrudníku;
• pleurální moorings (pásy pojivové tkáně v pleurální dutině, které nedovolí plicům natáhnout se);
• tzv. pikkvikský syndrom, vyvolaný obezitou - neschopnost vydávat hluboké a časté nádechy a výdechy;
• paréza (neúplná paralýza) membrány;
• neuromuskulární léze - zejména poliomyelitida;
• ankylozující spondylitida (chronický zánět kloubů páteře);
• porušení hrudní exkurze po neúspěšné thoracoplasty (chirurgické zákroky, které vedou ke změně tvaru hrudníku).

V uplynulých letech, klinika byla svědkem zvýšení případů chronického srdce, což je vysvětleno nárůstem obstrukčních onemocnění v populaci.

Postup onemocnění

Akutní plicní srdce se vyvíjí následovně. Nemoci plicního oběhu vedou k zúžení plicních cév na dlouhou vzdálenost ak výskytu přetrvávajícího bronchospasmu. Z tohoto důvodu dochází k poklesu tlaku ve velkém oběhu, ventilace plic a výměna plynů se zhoršuje (oxid uhličitý nezanechává plicní tkáň a kyslík ho nenasycuje). Vzniká začarovaný kruh: díky těmto jevům se v malém kruhu krevního oběhu zvyšuje krevní tlak, díky čemuž pravé části srdce (atrium a komora) trpí přetížením a postupně se rozšiřují v důsledku stagnace krevních jevů v nich. V pokročilých případech, protože krev není ve spěchu opustit pravé srdce, to dá tlak na okolní tkáně, jako výsledek, propustnost plicních kapilár se zvětší, tekutina dostane snadný přístup a jde do alveoli - plicní edema začne.

Při vývoji chronického plicního srdce hraje roli zvýšení tlaku v malém kruhu krevního oběhu v důsledku patologických změn v plicích. V obstrukčních procesech je průchodnost průdušek narušena, v důsledku čehož jsou plíce nerovnoměrně větrány (ventilovány). Z tohoto důvodu je výměna plynu narušena - zbavení se oxidu uhličitého a okysličování, přirozeně nemocných trpí tím, že je narušena dodávka tkání kyslíkem.

Jak v akutním, tak v chronickém srdci, jak nemoc postupuje, dochází k porušení acidobazického stavu tkání. Nejprve jsou kompenzovány vnitřními rezervami těla, ale dochází k rychlému rozkladu.

Při akutním závažném nebo příliš dlouhém chronickém plicním srdci v myokardu, které trpí nadměrnou zátěží, se v průběhu času začínají vyvíjet dystrofické změny (malnutrice) a pak nekróza (nekróza), což může vyvolat infarkt myokardu.

Příznaky

Akutní plicní srdce s těžkým průběhem se vyvíjí nejčastěji během 4-5 hodin (méně často - 1-2 hodiny nebo několik dní). Její hlavní projevy jsou:

• prudké zhoršení pohody na pozadí úplné fyziologické pohody;
• bolest na hrudi bolestivá povaha střední intenzity;
• excitovaný stav (v důsledku prudce se vyskytující hypoxie);
• příznaky akutního srdečního selhání.

Příznaky akutního srdečního selhání jsou:

• dušnost;
• náhlou cyanózu kůže a viditelné sliznice; Zvláště výrazná je arocyanóza - cyanóza špiček prstů a nosu, uši;
• otoky žil v krku;
• zvětšení a citlivost jater;
• neschopnost vykonávat fyzické akce;
• možné otoky končetin.

Pokud je příčinou akutní plicní srdeční choroby tromboembolie hlavního kmene plicní tepny, pak se všechny tyto příznaky mohou vyvinout z několika minut na půl hodiny. V tomto případě velmi rychle přijde:

• šok způsobený výraznými nepravidelnostmi v kardiovaskulárním systému;
• plicní edém.

Pokud se neučiní žádné kroky, začne se vývoj plicní smrti (nekróza). Známky infarktu (nekrózy) plic v akutním srdečním srdci:

• zvýšení bolesti na hrudi spojené s dýcháním, dušností a cyanózou (cyanózou) kůže a sliznic;
• kašel je většinou suchý, ale může dojít k malému množství sputa;
• asi polovina pacientů - výskyt hemoptýzy;
• zvýšení tělesné teploty - to je způsobeno aseptickou nekrózou, v tomto případě charakteristickou rezistencí hypertermie na užívání antibiotik;
• oslabení dýchání.

Prudké plicní srdce se subakutním průběhem se projevuje akutními symptomy, ale mírnější ve srovnání s akutním průběhem. Jedná se o známky jako:

• středně intenzivní bolest v hrudi během dýchání;
• dušnost, která může probíhat poměrně rychle;
• rychlý puls a tep;
• omdlévání.

Chronické plicní srdce může být:

Na tom závisí klinické příznaky patologie.

Zapnuto kompenzační fáze existují známky hlavní patologie, která provokovala výskyt chronického plicního srdce - postupně se vyvíjejí symptomy expanze pravé poloviny srdce, v pozdějších stadiích. Jedná se o známky jako:

• dušnost, zhoršená v některých státech - při fyzické námaze, vleže, při vdechování studeného vzduchu. Dyspnea má v tomto případě dvojí původ - vyskytuje se při respiračním a srdečním selhání;
• bolest v srdci - objevují se díky skutečnosti, že její pravá polovina z důvodu přetížení vykonává více než obvykle a výživa zůstává stejná. Bolest může také nastat, protože pulmonální tepna je napnutá;
• modravost kůže a viditelných sliznic;
• hypertenze;
• nízká tělesná teplota.

Pozoruhodné je, že všechny tyto příznaky se zdají být intenzivnější, pokud se v plicích objeví zánětlivé procesy. Charakteristickým znakem - dokonce i těžkou pneumonií u pacientů s plicním srdcem - se tělesná teplota stává normální nebo v extrémních případech dosahuje 37 stupňů Celsia.

Někteří pacienti se mohou spojit se známkami žaludečních vředů, ke kterým dochází v důsledku porušení složení plynu v krvi.

Pokud přijdeš fáze dekompenzace, Pozorován je následující klinický obraz:

• trvalé zvýšení edému;
• progresivní zvětšení a citlivost jater;
• zhoršení produkce moči;
• poruchy centrálního nervového systému - bolesti hlavy, závratě, tinnitus, ospalost, apatie. Tyto znaky se objevují v důsledku skutečnosti, že struktury centrálního nervového systému přijímají méně kyslíku v požadovaném množství a jsou vystaveny oxidovaným produktům.

Diagnóza plicního srdce

Diagnóza plicního srdce se provádí na základě historie onemocnění, vývoje symptomů a údajů získaných aplikací dalších metod vyšetření. V diagnóze se lékař zaměřuje také na přítomnost onemocnění, která mohou vyvolat rozvoj plicního srdce.

Další metody instrumentálního a laboratorního výzkumu, které se používají při diagnostice plicního srdce:

• radiografie hrudníku - na obrázku v chronických, vzdálených případech se zvětšují pravé části srdce a erupce plicní tepny. Rentgenové paprsky jsou informativní v pozdějších stadiích nemoci, protože zesílení srdečních stěn v počátečních stádiích není tak významné, aby se objevilo na rentgenovém snímku;
• Ultrazvuk srdce - s jeho pomocí určují zahuštění pravého srdce;
• elektrokardiografie - známky ischémie pravého srdce, v některých případech porucha rytmu;
• plicní angiografie - používá se k diagnostice plicní embolie;
• spirometrie - při stanovení stupně respiračního selhání az těchto důvodů nepřímo vyvodit závěry o stupni vývoje plicního srdce;
• koagulogram a protrombinový index - určují stav systému srážení krve.

Léčba plicního srdce

Léčebná opatření pro plicní srdce by měla být zaměřena především na léčbu onemocnění, které ji způsobilo. Použít na:

• širokospektrální antibiotika pro masivní pneumonii;
• antihypertenziva pro arteriální hypertenzi;
• srdeční glykosidy pro onemocnění srdce;
• nesteroidní protizánětlivé léky pro vaskulitidu;
• kyslíková terapie u chronických obstrukčních onemocnění (v některých případech se používá prodloužená noční kyslíková terapie)

Symptomatická léčba je prokázána v závislosti na vznikajících stavech a komplexech symptomů:

• se zvýšenou viskozitou krve - antikoagulancii, která zabraňuje tvorbě krevních sraženin. http://www.f-med.ru/nevrologia/img/hart15.jpg V některých případech se jako alternativa používá stará, ale účinná metoda krveprolití (praktikuje se, pokud poměr červených krvinek k plazmě převyšuje normu);
• za účelem usnadnění odstranění sputa z respiračního traktu - mukolytických léků (ředění sputa)

Je třeba vzít v úvahu skutečnost, že rozvoj srdečního selhání u pacientů s plicním srdcem je špatným prognostickým znakem, který může být fatální. Proto vývoj příznaků srdečního selhání vyžaduje nouzovou intenzivní terapii:

• diuretika (vzhledem k jejich močopudnému účinku se zatížení srdce sníží);
• dusičnany (používané ke zlepšení prokrvení pravého srdce, které trpí zvýšeným stresem na ně);
• inhibitory fosfodiesterázy (používané pro bronchiální obstrukci);
• inotropy (používají se při zhoršení kontraktilní schopnosti srdce).

Při akutním plicním onemocnění srdce s akutním průběhem a chronickou zanedbávanou formou se může vyvinout stav šoku, který vede k klinické smrti v důsledku zástavy srdce. V tomto případě proveďte resuscitační opatření:

• nepřímá masáž srdce;
• intubace dýchacího ústrojí s umělou ventilací plic.

Pokud byl takový stav způsoben plicním tromboembolismem, je nutný nouzový postup, během něhož se odstraní trombus a trombolytická činidla se vstřikují z plicní tepny.

Pokud má pacient chronické plicní srdce a konzervativní léčba je neúčinná, je nutná chirurgická léčba - transplantace srdce (často v kombinaci s transplantací plic). Takový chirurgický zákrok je extrémně vzácný vzhledem k nedostatku dárců (například v Severní Americe - 10-15 ročně), ale je to šance pokračovat v životě pacienta. Po transplantaci srdce a plic má asi polovina operovaných pacientů délku života 5 let.

Prevence

Prevence výskytu plicního srdce je prevence a léčba onemocnění způsobujících jeho výskyt. Zvláštní pozornost je třeba věnovat plicní embolii.

Emfyzém a obstrukční respirační onemocnění v pokročilých stádiích vždy vedou k rozvoji plicního srdce.

Plicní srdce: kolik s ním žije?

Prognóza akutní formy plicního srdce s akutní a chronickou formou ve fázi dekompenzace je komplexní, příznivější v akutní formě se subakutním a chronickým stavem ve stadiu kompenzace. Prognóza a trendy závisí na:

• závažnost základního onemocnění;
• plicní hypertenze.

Podle různých zdrojů žije 10 až 50% pacientů s touto patologií déle než 5 let (toto číslo stoupá s pravidelnými inhalacemi kyslíku).

Dokonce i při včasné diagnóze a adekvátně zvolené terapii nedochází k úplnému uzdravení, protože plicní srdce je v podstatě výsledkem nouzových stavů (plicní embolie) nebo prodlouženého průběhu mnoha chronických onemocnění.

Úmrtnost na plicní srdce zůstává vysoká. Každý rok na světě zemře asi 20 tisíc lidí kvůli plicnímu srdci, asi 300 tisíc je hospitalizováno v nemocnici pro tuto nemoc.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, lékařský konzultant

Celkový počet zobrazení, 5 dnes